眼底彩照和眼底造影閱片
新一年的規培考試臨近，科室讓我給我們科裡的規培醫師講一講關於眼底疾病的眼底彩照和眼底造影的相關內容，為了督促自己好好備課，也為了後期學員可以回過頭來反覆學習，我把要講的內容整理在這兒。
今天講的這一部分是國家住院醫師規範化培訓眼科學中，關於眼底彩照和眼底造影的閱片，主要內容包括在規培階段需要掌握的各種眼底疾病在眼底彩照、眼底自發熒光以及熒光素血管造影、吲哚菁綠脈絡膜血管造影檢查中的表現，部分疾病由於在不同的檢查中存在特殊的表現，足以支援診斷，故不是所有疾病都有以上所有影像表現。
1、正常眼底的表現
瞭解不同疾病的眼底彩照和眼底造影表現，必須首先了解正常的眼底在彩照和造影上的表現。
正常眼底的幾個重要的觀察區域
正常的眼底照片，視盤邊界清晰，顏色淡紅至紅潤，視網膜動靜脈走行自然，無動靜脈管壁的擴張迂曲，動靜脈比例約2：3，未見動靜脈的交叉，視網膜整體呈桔紅色外觀，從視盤開始沿著上下血管弓可見視網膜神經纖維層分佈，視網膜表面未見出血滲出，黃斑區顏色略暗，無血管分佈
正常眼底自發熒光照片：視盤和視網膜血管由於沒有RPE，故表現為低自發熒光，後極部視網膜呈均勻的自發熒光表現，黃斑區呈現低自發熒光。
正常的眼底熒光血管造影表現：左上角動脈期，在動脈充盈早期即可見到斑駁狀的脈絡膜背景熒光，右上角動靜脈期，靜脈管壁開始出現層流，即管壁有熒光，管腔中央無熒光，左下角靜脈期，靜脈叢層流到完全充盈，右下角靜脈後期，視盤呈較強的熒光，視網膜血管高熒光，整個視網膜呈均勻的熒光，黃斑拱環完整
正常眼底的吲哚菁綠脈絡膜造影，與FA不同，視盤呈現低熒光，在整個背景熒光下，脈絡膜大血管較視網膜血管顯示的更清晰，可見四個象限的渦靜脈（鼻下象限兩條，其餘象限各一條）
2、視網膜動脈阻塞（RAO）
包括CRAO和BRAO，以及兩種由於睫狀視網膜動脈存在所形成的特殊動脈阻塞型別
CRAO
視網膜中央動脈阻塞，見後極部視網膜灰白色水腫，呈現黃斑區櫻桃紅斑
典型CRAO的三聯徵：動脈細，視網膜灰白色水腫，黃斑區櫻桃紅斑
CRAO的典型FA表現，可見動脈前鋒，顯示動脈充盈極度遲緩
BRAO，可見顳上象限分支動脈與顳下象限分支動脈相比顯著變細，聶上分支動脈支配區域視網膜灰白色水腫
小的視網膜分支動脈阻塞
視網膜中央動脈阻塞伴睫狀視網膜動脈殘留（CRAO With Cilioretinal Artery Sparing），可見整個視網膜除了睫網動脈供應區外均顯示灰白色水腫，睫網動脈供應區視網膜正常，該患者可以保留較好的中心視力，但視野檢查可發現周邊視野丟失，呈管狀視野。
睫網動脈阻塞，與上圖的CRAO伴睫網動脈殘留剛好相反，顯示睫網動脈支配區域視網膜灰白色水腫，累計黃斑區，該患者視野表現為旁中心暗點
3、視網膜靜脈阻塞（RVO）
包括CRVO和BRVO，還有一種特殊型別的半側視網膜靜脈阻塞
CRVO
視網膜中央靜脈阻塞的典型眼底表現：視盤水腫，視網膜淺層的火焰狀出血，靜脈迂曲擴張，棉絨斑。其中最重要的表現是視網膜出血，該出血具有以下三個特點：出血遍佈視網膜四個象限，具有以視盤為中心的均勻對稱性，出血嚴重程度與視網膜靜脈迂曲擴張的程度相一致。
CRVO眼底可見視盤水腫，邊界不清，視網膜靜脈顯著的迂曲擴張，累及四個象限的視網膜出血，OCT顯示黃斑水腫（表現為黃斑區視網膜增厚，其間有低反光的液性暗區）
CRVO視網膜出血具有以下三個特點，可以與其他眼底疾病相鑑別的特點：1、出血遍佈視網膜四個象限，區別分支靜脈阻塞等未波及全視網膜的的血管性疾病；2、具有以視盤為中心的均勻對稱性，該特徵提示病變源頭在視盤處；3、出血嚴重程度與視網膜靜脈迂曲擴張的程度相一致，表明能同時引起視網膜血管被動變形、擴張和視網膜出血改變的靜脈壓升高是CRVO的病理基礎。
BRVO
顳上分支靜脈阻塞，BRVO中最常見的阻塞位置，左下熒光血管造影顯示該BRVO發生的原因：黃色箭頭所指處的動靜脈交叉壓迫，造成遠端分支靜脈阻塞，可見阻塞區域內視網膜靜脈迂曲擴張，沿該血管分佈區域視網膜表面大量的火焰狀視網膜淺層出血，夾雜棉絨斑，出血累及黃斑區，晚期FA顯示黃斑熒光積存，CME
顳下象限分支靜脈阻塞，顯示顳下象限動靜脈交叉壓迫造成相應位置視網膜分支靜脈遠端靜脈堵塞，可見遠端視網膜靜脈迂曲擴張，所支配範圍大片的視網膜毛細血管無灌注區形成，是為缺血型BRVO
半側視網膜靜脈阻塞（
Hemi Retinal Vein Occlusion）
上半側視網膜靜脈阻塞的眼底照相
上半側視網膜靜脈阻塞的FA表現-1
上半側視網膜靜脈阻塞的FA表現-2
4、糖尿病視網膜病變（DR）
DR是最常見的視網膜血管性疾病，新的臨床分期分為NPDR和PDR，其中輕度NPDR以及DR造成的玻璃體積血，由於特徵性不強，一般不會考，會考的最典型的DR表現就是重度NPDR以及已經伴發新生血管的PDR（NVE和NVD）。尤其是重度NPDR的4-2-1法則中的視網膜出血（hemorrhage），靜脈串珠樣改變（beading）以及視網膜內微血管的異常（IRMA）。
4。1、NPDR
雙眼中度NPDR，可見視網膜大量的出血和滲出改變。但還未達到4-2-1法則的條件
重度NPDR的眼底照片，顯示視網膜散在出血滲出，仔細檢查可發現靜脈串珠樣改變（beading）和視網膜內微血管異常（IRMA），且數量符合4-2-1法則，診斷為重度NPDR
上圖NPDR患眼的眼底造影檢查，更為清晰的顯示靜脈串珠樣改變和視網膜內為血管異常，並且可見在IRMA附近形成大量的視網膜毛細血管無灌注區，整個視網膜在造影過程中未見新生血管滲漏，還未進入PDR階段，但該重度NPDR患眼隨時可能出現新生血管從而進入PDR階段
4。4。1、IRMA
視網膜內微血管異常（IRMA）本質上是一種血管的分流，表現為視網膜內現有血管（毛細血管）的異常分支或擴張，以供應DR的毛細血管無灌注區。這些血管是由於毛細血管無灌注區的缺氧刺激視網膜毛細血管內皮細胞的增殖，從而造成視網膜上新的血管的生成或原有血管的重塑。ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）已經將IRMA作為重度NPDR4-2-1法則中的重要一條。IRMA與視網膜新生血管相比，還是有一些不同的地方：IRMA的管徑較NV相比稍大，排列更寬，並且始終包含在視網膜內層。相反，NV的管徑往往更細更脆弱，並且由於其嚴重程度更重，往往更集中。在一些嚴重的病例中，NV會像發芽一樣朝著玻璃體後皮質生長，特別是在視盤周圍（NVD）和周邊視網膜（NVE）的NV。在FA上兩者的區別更明顯：NV有滲漏，而IRMA無滲漏。
這張圖片是一位年輕的胰島素依賴型糖尿病患者的左眼：伴有嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變。中心凹旁可見顯著的典型的IRMA，特別是中央凹下方更為明顯。
患有控制不佳的1型糖尿病的21歲男性患者右眼，伴有非常嚴重的NPDR。他的整個黃斑區都有瀰漫的IRMA，一直延伸到拱環之外。此外還可見點狀出血和火焰狀出血，以及沿著下方血管弓有兩個大的棉絨斑
IRMA逐漸向NV轉變，隨後NV萎縮形成纖維血管增殖膜的過程
4。1。2、靜脈串珠（Venous beading）
重度NPDR患者顳下血管弓處靜脈顯示串珠樣改變
放大後更清晰的顯示靜脈的串珠樣改變
FA中顯示靜脈串珠樣改變處環狀高熒光
眼底照片顯示靜脈串珠和IRMA改變
4。2、PDR
典型的表現是視網膜新生血管的形成，包括NVD和NVE
視網膜表面新生血管形成，位於視盤上方和鼻側
FA顯示視盤高熒光，是為NVD，視盤鼻側及下方大片毛細血管無灌注區，下方視網膜前可見條狀遮蔽熒光，是為玻璃體的積血
FA顯示視網膜多處熒光滲漏，是為NVE的形成，後極部視網膜大量鐳射斑
5、年齡相關性黃斑變性（AMD）
分為乾性AMD和溼性AMD
5。1、乾性AMD
典型的表現為Drusen和黃斑區地圖狀萎縮（晚期）
黃斑區周圍大量的黃色drusen病灶
右眼drusen，在黃斑區可見大量黃色的點狀病灶
drusen在FA中顯示為邊界清晰的點狀高熒光
同一患者的左眼，黃斑區顯示類似的drusen病灶
FA中drusen顯示邊界清晰的點狀高熒光
左眼乾性AMD，顯示黃斑區邊界清晰的地圖狀萎縮，投監下方脈絡膜大血管，周圍可見大量黃白色drusen
左眼乾性AMD，黃斑區可見一個較大的和周圍數個較小的邊界清晰的地圖狀萎縮區，周圍散在大量的drusen
在FA中期，可見drusen區域為邊界清晰的透見熒光，仔細觀察，可見drusen在此時為較脈絡膜背景熒光稍高的邊界清晰的熒光
左眼乾性AMD，黃斑區可見地圖狀萎縮
在AF中可見地圖狀萎縮呈現邊界清晰的低自發熒光
5。2、溼性AMD（脈絡膜新生血管形成，CNV）
左眼溼性AMD，眼底照片顯示黃斑區的出血和滲出，FA顯示顯著的熒光滲漏
右眼AMD，可見黃斑區黃斑區上方及顳上方視網膜淺層和深層的出血，黃斑區下方可見地圖狀萎縮，下方血管弓下方可見點狀的drusen
FA顯示新生血管造成的黃斑區上方的熒光滲漏，滲漏區上方可見由於出血造成的遮蔽熒光，而黃斑區下方地圖狀萎縮區顯示的是邊界清晰的透見熒光
溼性AMD的眼底彩照，FA和ICG，可見ICG可以很好的顯示出血和滲出下方的脈絡膜迴圈，並提示新生血管的形態和位置
5。3、息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）
典型的PCV的眼底表現：A-C為治療前的眼底表現，眼底彩照顯示後極部視網膜橘紅色病灶，FA顯示熒光滲漏，ICG顯示黃斑區多個脈絡膜毛細血管的瘤樣擴張；D-E分別為治療後的眼底表現，可見ICG中瘤樣擴張的病變顯著消退
左眼PCV的眼底表現，可見黃斑區上方的滲出
左眼PCV的FA檢查，結果顯示後極部視網膜瀰漫性的熒光滲漏，但未見明顯滲漏來源
左眼PCV的ICG，隨著造影時間的延長，可見黃斑區鼻側的多個息肉狀脈絡膜血管病灶（polyps），並且各個瘤樣擴張的病變間有分枝狀血管網（BVN）
6、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）
典型的中漿眼底表現：左上角圖片顯示在眼底彩照上可見黃斑區圓形隆起病灶，FA早期可見黃斑中心凹上方點狀高熒光，為色素上皮滲漏點，隨著時間延長滲漏點呈“炊煙狀”熒光滲漏，晚期滲漏進一步增加，勾勒出視網膜神經上皮脫離的範圍。
a圖顯示左眼的FA和ICG聯合造影，可見FA上的炊煙樣外觀，ICG上剛出現炊煙樣外觀發生在1分2秒（藍色箭頭）處，較FA為晚；b圖顯示在FA和ICG上均可見到炊煙樣外觀，與FA相比，ICG中顯示的滲漏較小。ICG顯示血管弓處脈絡膜通透性增強
這個患者的FA和ICG上均可見炊煙樣表現，黃斑區顳有兩處色素上皮脫離，在FA和ICG上顯示熒光積存。ICG可見脈絡膜高通透性區域，尤其是在下方血管弓處
7、視網膜大動脈瘤（Retinal Macroaneurysm）
視網膜血管性疾病，以眼底照和FA為主，但由於該病出血多，容易遮蔽病變位置，故ICG能更好的顯示大動脈瘤的位置和形態
右眼顳上方視網膜大動脈瘤：可見視網膜不同層次的出血（動脈性出血為主動性出血，往往表現為累及視網膜多個層次的出血，甚至是視網膜前出血和玻璃體積血），出血中心位置位於顳上分支動脈走行處，可見瘤樣擴張性病變
左眼顳上方視網膜大動脈瘤，同樣可見不同層次的視網膜出血，視網膜顳上分支動脈可見瘤樣擴張
右眼顳上方視網膜大動脈瘤，FA顯示出血造成的熒光遮蔽和晚期的熒光滲漏，看不到大動脈瘤的形態，而ICG可以清晰的顯示視網膜顳上分支動脈形成的大動脈瘤，晚期可見熒光滲漏
8、外層滲出性視網膜病變（Coats病）
視網膜血管性疾病，以眼底照和FA診斷為主
Coats患眼中下方周邊部視網膜毛細血管的擴張性改變和廣泛的視網膜出血滲出
視網膜毛細血管的瘤樣擴張，周圍大量滲出
嚴重的Coats患眼甚至出現滲出性視網膜脫離
Coats經鐳射治療後滲出性視網膜脫離消退，殘留血管弓外圍的黃白色脂質滲出
FA顯示顳側周邊部視網膜毛細血管的擴張樣改變，大量的毛細血管無灌注區形成
FA可見病變區小血管包括靜脈、動脈擴張呈囊樣或者串珠樣，毛細血管擴張、微血管瘤及無灌注區形成
9、VKH（Vogt-Koyanagi-Harada）
左眼典型的VKH眼底照片，顯示後極部視網膜多個泡狀視網膜脫離，可見脈絡膜放射狀皺褶，視盤充血
右眼VKH
左眼VKH的FA和ICG：FA顯示早期後極部多個點狀高熒光，隨造影過程熒光滲漏，晚期多湖狀熒光積存，視盤高熒光；ICG顯示早期後極部多處點片狀弱熒光區，脈絡膜血管邊界模糊呈高灌注狀態，晚期呈多湖狀弱熒光區
10、視神經炎（Optic neuritis）
右眼視神經炎，視盤隆起，邊界模糊，凹陷消失，可見血管擴張及條狀出血
視盤表面可見毛細血管擴張，熒光素滲漏，晚期呈瀰漫性高熒光
11、黃斑前膜
右眼黃斑前膜，可見黃斑區玻璃紙樣反光
右眼黃斑前膜，除了黃斑區玻璃紙樣反光外，可見黃斑區血管被前膜牽拉，造成走行異常
偽彩眼底照相顯示黃斑區前膜，可見明顯的前膜皺褶
黃斑區顳下方形成視網膜前皺襞，可見其牽拉黃斑區視網膜血管向顳下移位，黃斑中心凹形成假孔，注意與黃斑裂孔相鑑別
12、黃斑裂孔
左眼黃斑裂孔，黃斑區可見邊界清晰的紅色圓形病灶
眼底照片示黃斑區紅色圓形病灶，邊界清晰
黃斑裂孔在AF上具有環形低自發熒光環繞中央高自發熒光的特徵性表現
黃斑前膜和黃斑裂孔由於其典型的診斷特徵為OCT，故一般在考題中出現以OCT為主，這兒僅列出非常有特徵性改變的典型病變，希望在學習的過程中，多參照這兩種疾病的OCT改變來認識。
關於眼底彩照和造影的閱片就講到這裡，主要是介紹常見的眼底疾病，掌握這些會對我們應對規培國考有一定的幫助。眼底彩照和造影閱片的關鍵在於瞭解正常眼底的解剖和表現，瞭解疾病的病理改變和發展規律，瞭解不同疾病在眼底影像上的特徵性的特殊表現形式，並琢磨這些疾病為什麼會出現相應的眼底影像學改變，在此基礎上，多閱片多實踐才能有所收穫。
