PathoSeq 臨床探案：男子無故昏迷，原因竟是“食腦蟲”入侵

1、病史簡介

患者中年男性，以“發熱3天 意識障礙2天”為主訴入院。

現病史：家屬代訴患者3天前無明顯誘因出現發熱，當時體溫未測，伴有頭痛、噁心、食慾不振，無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉等不適，2天前患者開始出現言語障礙，並逐漸出現意識模糊，送入當地醫院查體溫最高39。0℃，查頭胸部CT未見明顯異常，考慮中樞神經系統感染，給予抗感染、脫水降顱內壓等治療，經治療後患者病情仍迅速加重，出現呼吸困難，氧飽和度低，給子氣管插管後轉入人民醫院。

起病以來，患者精神、食慾、失眠差，大小便同前，體力下降，體重未測。

既往史：可疑痛風病史2年，否認其他手術外傷史，否認食物藥物過敏史。

查體：入院時體溫為38。6℃，脈搏155次/分，呼吸35次/分，血壓130/70 mmHg左右， 經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，昏迷狀，左側瞳孔直徑2。5mm，右側瞳孔直徑2。0mm，對光反射遲鈍，頸軟，雙下肺呼吸音粗糙，未聞及溼性囉音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢不腫，雙側病理徵未引出，頭胸部CT未見明顯異常。餘查體未見陽性體徵。

2、入院檢查

實驗室檢查

血常規：WBC：7。63 109/L；Hb：114 g/L；PLT：94。0 109/L；

PCT：23。8 ng/ml；hsCRP：465mg/L；IL-6：1694pg/ml；

BNP：497pg/ml（<450pg/ml）；

尿糞常規、凝血、肝腎功：正常；

呼吸道病毒譜陰性；

腦脊液抗酸染色塗片鏡檢、墨汁染色：陰性；

痰培養、血培養：陰性；

乙肝陰性。

輔助檢查

頭胸部CT提示：未見明顯異常；

心臟彩超提示：未見明顯異常；

腎臟彩超提示：右腎結石，肝膽彩超提示：膽囊內膽汁淤積；

心電圖提示：心房顫動，伴心室反應T波異常。

入院診斷及治療

初步診斷：

昏迷 中樞神經系統感染？腦梗塞？其他？呼吸衰竭

鑑別診斷：

需與各種致意識障礙疾病相鑑別

1。熱射病：患者有高熱，近日居住地較炎熱，目前有大量液體丟失，不排除低血容量休克所致意識障礙；

2。腦血管意外：患者有意識障礙，不排除中樞性感染，但無明顯神經系統定位體徵，完善頭部影像學檢查可協助鑑別；

3。中樞神經系統感染：患者有發熱、意識障礙症狀，查腦膜刺激徵陰性，完善腰穿可協助鑑別。

診療經過∶

入院後完善相關輔助檢查，給予機械道氣、脫水降顱內壓、強力抗感染、抗休克、抗炎、抗心律失常等治療，根據腦脊液NGS報告示：福氏耐格里阿米巴原蟲，診斷為阿米巴腦膿腫（福氏耐格里阿米巴性腦膜腦炎）中樞性呼吸衰竭 中樞性迴圈衰竭 昏迷2。心律失常：心房顫動3。右腎結石。患者病情危重，經家屬商議仍決定自動出院。

4、送檢mNGS

已予抗感染治療，病情仍加重，為進一步明確病因，送檢腦脊液樣本進行mNGS檢測，24小時內檢測結果提示福氏耐格里阿米巴原蟲。

5、明確診斷後治療

明確病原體：福氏耐格里阿米巴原蟲

治療：給予兩性黴素B（1。5mg/kg/d）+甲硝唑+利福平治療。根據檢查結果調整治療後，患者病情無改善，呈深昏迷狀，最終家屬經商議後自動出院。

6、福氏耐格里阿米巴原蟲感染診治現狀

“福氏耐格里原蟲”（Naegleria fowleri），又稱“食腦蟲”是一種在土壤和淡水中自由生活的原生動物，具有低鹽耐受性和高溫耐受性，最適合生存在溫暖的天然或人工水源中（25 ~ 44 ℃），並以細菌為食。該原蟲透過鼻黏膜侵入人體，穿過鼻黏膜上皮組織、結蹄組織並移行到嗅神經分支，再透過海綿狀篩板由顱底入腦，引起腦組織大面積出血、炎症、壞死。1962 年，美國佛羅里達州報道了第一例“食腦蟲”病。 1965 年，澳大利亞阿德萊德兒童醫院的 Malcom Fowler 將該原蟲命名為“福氏耐格里原蟲”，隨後 R。 F。 Carter 於 1968 年將此病命名為原發性阿米巴性腦膜腦炎（primary amoebic meningoencephalitis， PAM）。目前全球約報道 440 例病例，致死率高達 95%［1］。

出現中樞神經系統症狀並有游泳史、使用汙染水清洗鼻腔或鼻腔接觸汙染水的患者應懷疑為 PAM。當腦脊液檢測發現變形蟲時才能被確診為 PAM。然而，美國研究發現僅 27%的患者在死亡前被診斷為 PAM。首先，在不瞭解水體接觸史的情況下，很難根據早期流感樣症狀懷疑為 PAM。其次，PAM 患者表現出的中樞神經系統症狀與急性細菌性腦膜炎症狀極為相似，導致很多患者被誤診為細菌性腦膜炎而耽誤最佳治療時間。此外，PAM 患者腦脊液的臨床實驗室檢測具有非特異性的，且易與急性細菌性腦膜炎的腦脊液特徵混淆，這也體現了腦脊液檢測的侷限性。近年來，免疫熒光測定、酶聯免疫吸附實驗、流式細胞術、PCR 檢測技術不斷髮展，為 PAM 的診斷帶來新的希望。其中，基於 PCR 的非培養檢測方法因其能靈敏、快速、準確地識別出福氏耐格里原蟲而被廣泛應用於臨床診斷和環境樣品檢測。因此，對於表現為中樞神經系統症狀或者類似細菌性腦膜炎症狀、腦脊液細菌培養陰性、近期有游泳史或者鼻腔接觸汙染水體的患者，應懷疑為 PAM。其次，對疑似 PAM 患者，可透過觀察腦脊液溼塗片或透過吉姆薩斯染色觀察阿米巴滋養體來判斷是否確診。如果在腦脊液中檢測到阿米巴滋養體，則需要用免疫熒光測定、酶聯免疫吸附實驗、PCR 檢測技術或者腦脊液培養技術等進行確認性檢測［1］。

mNGS是近年來一種新型 DNA/RNA 測序方法，可對標本中所有微生物進行測序，並透過一系列的生物資訊分析識別出病原體。該技術一般用於傳統檢驗方法未能給出明確病原學結果從而影響患者準確診療的感染性疾病、新發突發傳染病、驗證常規檢驗結果或排除其他發熱疾病，尤其對於不明原因發熱的感染危重患者或免疫抑制、免疫缺陷的患者，其準確、非選擇性的特點較好地補充了傳統微生物診斷的不足，助於提高病原微生物的檢出率［2-3］。本病例透過mNGS測序獲得福氏耐格里阿米巴原蟲測序結果，結合患者病情，為感染診斷提供依據。

7、參考文獻

［1］張娜， 周藝彪。 福氏耐格里原蟲傳播特徵及防治研究進展［J］。 上海預防醫學， 2022， 34（2）：5。

［2］ 中華醫學會檢驗醫學分會 。高通量宏基因組測序技術檢測病原微生物的臨床應用規範化專家共識［J］。 中華檢驗醫學雜誌，2020，43（12）：1181-1195。

［3］ 《中華傳染病雜誌》編輯委員會 。中國宏基因組學第二代測序技術檢測感染病原體的臨床應用專家共識［J］。 中華傳染病雜誌，2020，38（11）：681-689。