診斷學要點總結（六）
本作者是公眾號：馬威老師 獨家簽約原創作者，文章轉載須聯絡本人
腹部檢查
視診
腹部外形
瀰漫性全腹膨隆見於腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等；區域性膨隆見於腫塊或腫大的臟器等；腹部凹陷如舟狀者見於惡病質及嚴重脫水；侷限性凹陷見於手術瘢痕收縮。
腹部呼吸運動
男性和小兒以腹式呼吸為主；腹式呼吸運動減弱見於腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物或妊娠，消失見於急性腹膜炎或膈麻痺。
腹壁靜脈
腹壁靜脈怒張見於肝硬化及上、下腔靜脈梗阻，透過血流方向鑑別。下腔阻塞時，臍以下方向朝上，上腔阻塞時，上腹壁或胸壁淺靜脈方向朝下。
胃腸型和胃腸蠕動波
幽門梗阻者上腹部可見胃型或胃蠕動波；腸梗阻可見腸型或腸蠕動波
上腹部搏動
可見於正常較瘦者；病理情況見於腹主動脈瘤、右室肥大、肝血管瘤
腹壁其它情況
皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛
聽診
腸鳴音
正常人為 4-5次/分鐘；超過10次/分鐘為腸鳴音活躍，見於急性腸炎、胃腸道出血；同時伴響亮、高亢、金屬音為腸鳴音亢進，見於機械性腸梗阻；腸鳴音少於正常為腸鳴音減弱，老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂、胃腸動力低下，梗阻持續存在亦可導致；持續聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，且刺激腹部仍無腸鳴音，為腸鳴音消失；故要求聽診至少3-5分鐘 ，見於急性腹膜炎、麻痺性腸梗阻。
血管雜音
腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可於臍左右處聽到收縮期吹風樣雜音；肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈，可聽到收縮期吹風樣雜音；腹壁怒張靜脈可聽到連續的靜脈嗡鳴音。
摩擦音
脾梗塞，肝脾周圍炎，可在深吸氣時於各相應部位聽到摩擦音
搔彈音
可協助測定肝下緣、微量腹水及擴張的胃界
叩診
肝叩診
（1）肝上界叩診
由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉為濁音即肝上界。正常人位於第5肋間，正常肝濁音區（右鎖骨中線）為9-11cm。當觸及肝下緣時，應叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。
（2）肝下界叩診
肝下界與結腸、胃等空腔臟器重疊，叩診準確性差。
（3）肝區叩擊痛
可見於肝膿腫、肝炎
胃泡鼓音區叩診
位於左前胸下部，呈半圓形的鼓音區，為胃內含氣所致；此區縮小或消失見於脾腫大、左側胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴張或溺水患者
脾叩診
正常在左腋中線 9-11肋間為脾濁音區，前緣不超過腋前線，寬度為4-7cm
腎叩診
正常無腎叩擊痛，當腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，可有不同程度叩擊痛。
膀胱叩診
一般從臍下叩至恥骨聯合上方，瞭解膀胱充盈度。
移動性濁音叩診
根據遊離腹水隨體位轉換而發生濁音區的改變，用來檢查有無腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。
觸診
（ 1）腹壁緊張度
正常腹壁柔軟，緊張度增加見於腹膜炎、血腹、大量腹水；
（2）壓痛及反跳痛
正常人無壓痛及反跳痛，當腹腔臟器炎症未累及壁層腹膜時僅有壓痛，若累及壁層腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三聯徵包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。
（3）肝臟
正常人肋下不能捫及，少數人可觸及肝下緣，但不超過肋下1cm，劍突下小於3cm，質軟光滑無壓痛。肝大可見於肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝淤血等。應注意肝大小、質地、壓痛、表面形態、邊緣、搏動及摩擦感；
（4）膽囊
正常人不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸上下移動，即為腫大的膽囊，見於膽囊炎（Murphy徵陽性）、癌及結石。壺腹癌引起的膽囊腫大無壓痛，稱為Courvoisier徵陽性。
（5）脾臟
脾腫大的測量法，臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時，脾下界在左肋下2cm以內；中度腫大時，超過2cm至臍水平以上；超過臍水平線或前正中線為高度腫大；
（6）腎臟
採用雙手觸診法，小兒或消瘦者可觸及右腎下極。腎、輸尿管壓痛點：季肋點――腹直肌外緣與肋弓交點處，相當於腎盂位置；上輸尿管點――臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點――髂前上棘水平腹直肌外緣，相當於輸尿管第二狹窄處；肋脊點――背部第12肋骨與脊柱的夾角的頂點；肋腰點――背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。腎及尿路炎症或結石病變時，上述各點可有壓痛。
（7）腹部包塊：
a。正常腹部可觸及的包塊
腹直肌肌腹及腱劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結腸糞塊；橫結腸；盲腸；
b。異常包塊
捫及除上述外的異常包塊，需注意包塊位置、大小、形態、質地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁、面板的關係
（8）液波震顫
有大量腹水，超過3000－4000ml，才能查出
（9）振水音
胃內有多量液體和氣體存留時可出現，正常人在餐後或飲食大量液體時可有上腹振水音，病理狀態見於幽門梗阻或胃擴張。
腹部包塊
腹部包塊的常見原因：
（1）實質臟器的病理性腫大：如各種原因所致的肝、脾、腎、胰及淋巴結腫大；
（2）空腔臟器的擴大；
（3）炎症性腫塊；
（4）良惡性腫瘤；
（5）寄生蟲
腹部各區常見的包塊：
（ 1）上腹部常見的包塊
胃癌、胰腺癌及囊腫、肝左葉癌；
（2）左上腹部常見包塊
主要是腫大的脾、腎和橫結腸脾曲及胰腺尾部的癌腫；
（3）右上腹部常見包塊
肝、膽囊、右腎腫大及結腸肝曲的癌腫；
（4）臍部常見的包塊
有結核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸繫膜淋巴結結核或腫瘤，橫結腸包塊及蛔蟲團等；
（5）左下腹常見包塊
乙狀結腸癌腫，血吸蟲病，左側卵巢或輸卵管包塊；
（6）右下腹常見包塊
盲腸、闌尾的炎性病變、膿腫、腫瘤及右側卵巢或輸卵管包塊；
（7）下腹部常見包塊
膨脹的膀胱及膀胱腫瘤，妊娠子宮及子宮腫瘤
腹部常見病變的主要症狀和體徵
1。胃、十二指腸潰瘍：
（1）上腹痛的特點
部位、性質、節律和季節性及伴隨症狀；
（2）體徵；
（3）併發症
出血、穿孔、幽門梗阻和癌變 P169
2。急性腹膜炎：
（1）分類
瀰漫性與侷限性，繼發性和原發性，無菌性和感染性；
（2）症狀與體徵
突然發生的持續性劇烈腹痛，噁心、嘔吐及發熱等毒血癥症狀，嚴重時有休克，體查發現患者呈急性危重病容，表情痛苦，被迫採取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺，腹式呼吸明顯減弱或消失，腹壁運動受限，有積液時，腹部膨隆。面板彈性減退，脈搏頻速而無力，腹肌緊張，腹壁壓痛和反跳痛。有胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失，有積液時可叩出移動性濁音。腸鳴音減弱或消失。
3。肝硬化
症狀與體徵――消化道及全身症狀，無特異性，體查發現患者面色灰暗，缺少光澤，面板、鞏膜多有黃疸，面、頸、上胸部可見毛細血管擴張或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可見乳房發育，腹部膨隆，呈蛙腹，可見腹壁靜脈曲張，臍疝。脾肋下可捫及，液波震顫陽性。腹水移動性濁音陽性。臍周或劍突下有時可聽到靜脈營營音。
4。急性闌尾炎
症狀――早期為上腹痛或臍周痛，數小時後，出現定位清楚的右下腹痛；體徵――右下腹McBurney點（闌尾點）有顯著而固定的壓痛和反跳痛
5。腸梗阻
症狀――腹部劇烈的陣發性絞痛，嘔吐。高位梗阻嘔吐早。低位梗阻嘔吐出現晚，可出現糞臭味，可出現腹脹，排氣排便停止；體徵――痛苦表情，脫水貌，呼吸急促，脈快，甚至休克，腹膨隆，腹壁緊張，有壓痛。絞窄性腸梗阻有反跳痛。機械性腸梗阻可見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍、亢進，伴金屬音；麻痺性腸梗阻無腸型，腸鳴音減弱或消失。
呱呱有整理好的西綜全科思維導圖、複試資料加油包、往年院校錄取分數線，需要的同學在下方評論。
