請問，人體血壓在24小時內波動有不同型別，其發生機制是什麼？

近十幾年來，隨著動態血壓監測（Ambulatory Blood Pressure Monitoring， ABPM）在臨床和科研工作中的廣泛應用，人們對血壓及其波動規律的認識提高到一個新的水平，有關血壓晝夜節律（BPCV）及其臨床意義簡述如下：

1 ABPM 中血壓晝夜節律的含義

大樣本調查正常人及多數輕中度高血壓病人，其ABPM 中血壓波動表現出一定的可重複性的規律，即白晝血壓水平較高，夜晚睡眠時血壓水平較低，在清晨4：00-5：00 點開始上升，6：00-8：00 點（也有報道為8：00-9：00 點）左右出現高峰，然後逐漸平穩，16：00-18：00 點再次出現高峰（次高峰），然後緩慢下降，凌晨0：00-2：00 點（也有報道2：00-3：00 點）達低谷並維持到4：00-5：00 點，全天出現雙峰一谷的長柄勺型曲線。

血壓的這種節律變化對適應機體活動，保護心血管結構和功能起著重要作用。目前，大部分學者把夜間血壓下降百分率（PER）即白晝均值與夜間均值之差除以白晝均值作為判斷ABPM 的血壓晝夜節律狀況的定量指標，一般以≥10％表示正常晝夜節律，<10％提示晝夜節律減弱或消失。

根據24 小時動態血壓隨時間變化趨勢圖，即以小時為單位，將一天分為24 個時間區間，連線各時間、區間的平均收縮壓或平均舒張壓的曲線圖，分析呈“杓型”改變，即夜間血壓下降。

反之為“非杓型”改變。。最近有學者報道了第三種類型即深杓型） ， 指夜間血壓下降超過20 ％。高血壓患者據其血壓晝夜波動規律分為4 種類型：①正常晝夜節律型；②晝夜節律減弱或消失型；③夜間血壓升高型；④嗜鉻細胞瘤型：常表現為發作性血壓明顯升高和直立性低血壓［1］。

2 血壓晝夜節律的臨床意義及產生的可能機理 有多數研究證實血壓節律受腦力、體力活動的控制，受交感神經、迷走神經平衡的晝夜節律性變化的影響及人體內體液激素泌節律的調節。

白天血壓主要受力、腦力活動的變化控制，正常人白天主要以交感神經活性佔優勢，夜晚以副交感神經活性佔優勢，夜間交感神經活性下降，心輸出量減少，全身肌肉鬆弛，外周血管阻力下降，因此夜間血壓下降，這對適應機體活動和保護心、肝、腎等重要臟器具有重要意義。

夜間睡眠時最大限度地排除了人體受外界因素的干擾及多種神經 -體液因素的影響。這時的血壓最能反映病人最基礎狀態及高血壓相關的病變程度。

Abate的研究顯示非勺狀現象與副交感神經衝動減弱和交感神經衝動增強相關，非勺狀者較勺狀者更易發生靶器官損害。高血壓患者夜間的血壓下降減少可能在於原發性高血壓患者交感神經系統活性的應激敏感性增高，且此敏感性隨著靶器官的受累程度的加全重而進一步增高。

這種血壓不隨生理活動的改變而改變的神經體液調控機制的紊亂導致外周血管阻力的增加，夜間血壓下降減少，從而引起血壓晝夜節律紊亂［2］。

高血壓病人對血壓調節能力下降，全天24 小時血壓水平較高，夜間不下降，使心、腦、腎等臟器更長時間處於壓力負荷狀態，致使靶器官受損，易出現併發症，因此血管晝夜節律紊亂提示靶器官受損，節律消失者受損嚴重。

心血管事件發生更頻繁［3］。夜間血壓降低減弱或消失的高血壓病人與較高的心血管意外發生率相關，收縮壓晝夜節律及夜間收縮壓水平為判斷原發性高血壓患者心腦血管事件的獨立危險因素，即勺型曲線預後較好，非勺型預後較差。

也有學者認為一旦靶器官受損，其副交感神經活性下降，自主神經功能失調，血壓晝夜節律引起改變［4］。另外，隨著年齡的增加及動脈硬化的發展，動脈可擴性減少，重要臟器、內分泌腺不足，血管壓力感受器調節血壓的敏感性下降，阻礙（尤其是睡眠中的）動脈血管的擴張，使夜間血壓不下降甚至升高。

3 分析血壓晝夜節律時應考慮的幾個因素Witte［12］等研究發現，明-暗週期本身對鼠視上核的影響作用大於內源性神經激素作用。

所以，白晝與黑夜的劃分尤為重要，國內有學者李放［13］等研究表明，不同的時間間期劃分對分析人的血壓晝夜節律有重要意義，不同的時間劃分得出不同的結論。

他採用短時法［全稱短固定睡眠間期法，即10：00-23：00 點為清醒期，01：-7：00 點為睡眠期（6 小時）］，長時法［全稱長固定睡眠間期法，即07：00-22：00 為清醒期，22：00-07：00 點為睡眠期（9 小時）］，日記法（以實際入睡和清晨覺醒時間劃分）三種方法劃分研究分析100 例病人，得出採用短時法更能準確到反映人體的血壓晝夜節律。

腦電圖記錄是判斷真正睡眠期的金標準，但因價格昂貴，影響睡眠等很難推廣。May［14］在研究血壓晝夜節律時把白天和黑夜按以下三種方法劃分：根據患者個人睡覺和起床時間（參照患者病情日記）劃分（方法IND）；根據平均的睡覺和起床時間劃分（方法MEAN）；根據科學委員會推薦方法：白晝7：00-22：00，夜間22：00-7：00（方法722）。

用IND 分析血壓晝夜節律時非勺狀發生率低。總之，分析血壓節律時應儘可能的控制人為因素對血壓節律的影響，根據每個人實際作息時間來計算白晝和黑夜，應掌握判斷血壓晝夜節律的正確標準。

另外影響交感和副交感神經的活動如情緒激動、焦慮、失眠、運動、夜班工作者；患者的飲食習慣，特別是鹽的攝入量，年齡性別、體重指數等，性別因素中注意絕經期後婦女，是否採用雌激素治療等，這些因素都會對血壓節律有不同程度的影響。

只有統一了標準，考慮到影響血壓晝夜節律的各種因素，控制人為因素造成的誤差，才能得出符合客觀規律的結論。

4 血壓晝夜節律異常對靶器官的影響

大量研究表明，高血壓患者血壓的晝夜節律特徵與其併發症的發生及預後有密切關係。一般認為，血壓呈杓型分佈是相對健康的型別，而血壓呈非杓型分佈或超杓型分佈時患者發生腦卒中、腎功能障礙、與左心室肥厚的危險性顯著增高［1 ，6 ］ 。

華琦等［7 ］應用24 小時動態血壓監測和超聲心動圖比較338 例初診高血壓患者的動態血壓節律及心臟結構、功能的特點。

發現血壓節律為非杓型組24 小時收縮壓、24 小時舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓明顯高於杓型組，非杓型組較杓型組左心室心肌質量及左室心肌質量指數明顯增加，舒張早期血流的峰值流速減慢，心房收縮期血流的峰值流速、流速積分及A/ E 比值加大。

提示非杓型血壓節律的高血壓病患者較杓型血壓節律者更易發生左心室肥厚及左室舒張功能減退。Hoshide 等［8 ］對一組血壓正常的受試者進行了研究，結果同樣發現非杓型血壓者發生左心室肥厚和心臟重構的危險性顯著增加。

上述研究結論與國外多數學者的研究結果一致。Kario［9 ］最近對血壓晝夜節律不同的老年人分別行頭部核磁共振檢查，發現血壓節律呈非杓型及超杓型者發生無症狀性腦血管病或中風的危險性比血壓節律呈杓型者明顯增加。

王兆禹等［10 ］研究了血壓晝夜節律性變化對高血壓病患者心臟和大動脈重構的影響。該作者對64 例1～2 級高血壓病患者進行24 小時動態血壓監測，並以超聲檢測心臟結構指標及主動脈、股動脈、N動脈管腔內徑、內膜中層厚度等動脈結構指標及反映順應性或擴張性的功能指標，並以36 例正常血壓者作對照。

結果發現血壓晝夜節律異常的非杓型組高血壓病患者與正常血壓對照組相比，左房內徑、左室壁厚度、左室肌質量明顯增加，主動脈、股動脈及N動脈內膜中層厚度及面積增大，內膜中層厚度/ 腔徑比值及內膜中層面積/ 管腔面積比值顯著增高；主動脈管腔內徑及面積增大、脈搏波速度明顯增快。

而晝夜節律正常的杓型高血壓組與正常血壓對照組相比較，心臟和血管重構性變化指標差異多無統計學意義。提示輕中度高血壓病時，血壓晝夜節律異常可能對心臟和大動脈重構有不良影響。

孟秋雲等［11 ］ 對高血壓患者血壓晝夜節律異常與腎損害的關係進行了研究。對62 例高血壓患者進行24 小時動態血壓監測，根據結果將62 例患者分成杓型組與非杓型組，並測定兩組患者的血、尿β2微球蛋白（β2-MG） 、尿微量白蛋白（mAIB） 及血尿素氮（BUN） 、血肌酐（Cr） 。

發現血壓晝夜節律異常者血、尿β2-MG、尿mAIB、血BUN、Cr 均較正常晝夜節律者增加。提示血壓晝夜節律呈非杓型者其腎損害較杓型者嚴重。

相反，也有資料表明血壓節律異常與高血壓靶器官損害無關。這可能是因為學者們採用的非杓型血壓的判定標準有所差異。部分研究中所定義的夜間血壓下降幅度的界值、以及設定的夜間血壓的取樣時段可能有所不同。

為了儘量減小不同睡眠習慣對研究結果的影響，也有學者建議在分析血壓晝夜變化時，應按個人的睡眠和覺醒來劃分白天和黑夜，即用“實際睡眠期血壓”替代“夜間血壓”［12 ］ 。

在關於動態血壓監測與賴諾普利的研究（ Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril Administ ration） 中也表明，在未治療的高血壓患者及經過藥物治療獲得穩定的降壓效果的患者中，無論他們的血壓曲線是杓型還是非杓型，他們的晝夜血壓波動均達40 ％左右。

經過12 個月的降壓治療，左室肥厚的恢復情況在杓型和非杓型血壓之間是沒有區別的，它只與24小時平均血壓、日間血壓或夜間血壓的治療情況相關。

所以，需要更具說服力的標準來研究血壓晝夜節律對高血壓患者的靶器官損害。

5血壓晝夜節律異常的治療現狀

血壓晝夜節律的異常與高血壓靶器官損害之間的關係尚有爭議，而且仍然不十分清楚血壓晝夜節律異常與靶器官損害之間的因果關係，但是二者之間肯定密切相關。

一般認為恢復正常的血壓晝夜節律是有益的。近年來國內外學者就常用降壓藥物對血壓晝夜節律的影響進行了多項研究。張維忠等［14 ］最早觀察了氨氯地平短期治療對血壓節律異常與左心室舒張功能的影響。

28 例血壓晝夜節律異常的高血壓患者服氨氯地平5～10mg/ d 共6 周，治療前和治療第6 周時進

行動態血壓監測和超聲心動圖檢查。結果發現在25 例完成治療隨訪的患者中，血壓晝夜節律異常者15 例逆轉， 10 例未逆轉。

逆轉患者的左心室舒張功能明顯改善。說明氨氯地平治療後，約60 ％原發性高血壓患者異常的血壓晝夜節律可得到逆轉，進而改善其左心室舒張功能。

然而，方寧遠等［15 ］ 卻得出相反的結論，認為氨氯地平對血壓晝夜節律無明顯影響。最近， 邱原剛等［16 ］透過對79 例杓型和129 例非杓型的原發性高血壓患者的藥物治療，發現長效鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可能有益於保持正常血壓晝夜節律。

同時也有一些研究提示，不同型別的降壓藥物對血壓晝夜節律的影響可能不盡相同，有的降壓藥物甚至可以使患者血壓由杓型轉變為非杓型［17 ］ 。

由此可見，逆轉異常血壓晝夜節律的意義及有效逆轉異常血壓晝夜節律的措施並未明瞭。血壓晝夜節律受到年齡、性別、種族、季節、地理環境甚至飲食結構等多因素的影響［1 ］ 。

有多種因素參與了血壓晝夜節律的調節，如交感神經和副交感神經，腎素- 血管緊張素，下丘腦- 垂體- 腎上腺軸等等。

在當今循證醫學年代，應開展多中心、大規模、大樣本的臨床試驗對血壓的晝夜節律進行研究，即研究在同樣降低血壓的情況下，異常血壓晝夜節律改善與未改善的患者間長期預後有無差異。

總之，人體血壓具有典型的晝夜節律特徵，血壓晝夜節律受多種因素的影響，血壓晝夜節律可能具有獨立於血壓水平之外的臨床意義。

隨著動態血壓監測技術的普及和推廣，對人體血壓晝夜節律的研究將更加深入。高血壓患者的藥物治療，除了注重降壓藥物的降壓效果外，也應透過動態血壓監測觀察藥物對血壓節律的影響，控制夜間血壓及清晨血壓的快速上升可能對保護靶器官免受損傷具有重要臨床意義。

參與文獻： 1 李巧英，李志軍，王少軍。血壓晝夜節律臨床意義的探討。2004 全國時間生物醫學學術會議（海口市12 月3-8 日） 2 彭萬忠 ，高志勝 ，郭藝芳。

人體血壓晝夜節律的研究概況。《臨床薈萃》2005 年11 月5 日第20 卷第21 期