有多少種“異常P波”
在心電圖上，P波代表心房除極過程中產生的電活動，又稱心房除極波。正常P波是什麼樣子我們都耳熟能詳。異常P波有多少種你都說的上來嗎？
正常P波
P波是由心房除極產生的，是左右心房除極向量的總和。由於起搏點位於右心房，所以右心房會首先被激動。正常P波需符合以下標準：
圖1 正常P波
❖大多數導聯直立（aVR、V1
導聯
除外）；
❖每跳形態都是固定的；
❖只有一個波峰沒有切跡；
❖高度小於2。5mm（0。25mV）；
❖寬度小於2。5mm（0。10s）。
P波缺失
在以下情況中，P波是看不見的。
❖心房顫動：
心房顫動
時，P波被一些小的、不規整的顫動波所取代，基線不平。
❖心房撲動：在心房撲動中，P波被撲動波（F波）所取代，呈波浪或鋸齒狀。
❖交界性心律：由於幾乎同時前向激動心室和逆向激動心房，P波可以位於QRS波群之前、之後或埋藏於QRS波群之中。
❖室性心動過速：發生室性心動過速時，由於P波埋藏於寬大的QRS波群中，所以不易被發現。
❖
高鉀血癥
：P波振幅會減小或消失，這與T波高尖和QRS波群寬大有關。
P波倒置
由於心房激動是由上到下激動，朝向下壁導聯，所以P波在LII、LIII、aVF導聯是直立的。如果心房逆向激動，這些導聯的P波為負向或倒置。以下情況下可以觀察到倒置的P波。
❖交界性心律：在交界性心律中，倒置的P波緊跟在QRS波之前或之後。
❖旁路：如果激動透過房室結外的途徑逆傳心房，稱為旁路，常發生於
預激綜合徵
。
P波形態改變
正常情況下，由於心房激動的順序保持不變，任何一導聯P波都應保持不變。如果衝動起源於
竇房結
以外的不同部位，那麼心房激動順序將逐跳發生改變。這就產生了不同形態的P波，稱為P’波。例如：
❖遊走性心律：這種心律中，起搏點從一個點遊走到另一個點，變換於竇房結、心房、房室交界之間，表現為P波形態多變。
❖
多源性房性心動過速
：這種心律中，衝動起源於心房的多個病灶，產生房性心動過速或混亂的心房激動形式。每跳的P波形態都會變化。
在上述兩種心律中，能夠見到3種形態的P波。異位P’波起源於心房時，可直立但與竇性P波不同；逆傳的P’波起源於交界區時，P’波倒置。P波形態介於竇性P波和P’波之間稱為融合波。
有趣的是，遊走性心律與多源性房性心動過速只是以心率來劃分的。前者少於100次/分，後者大於100次/分。
P波高尖
正常P波高度不超過2。5mm，它是左右心房激動之和。右心房激動早於左心房激動，當右心房增大時，右心房波增大，與
左心房波
重疊產生一個高度超過2。5mm的高大P波。
因此，高大P波是右心房擴大的徵象（圖2）。如果V1導聯P波雙相，那麼P波起始部分會更大（圖3）。由於高大P波多由肺動脈高壓或先天性心臟病引起，也稱為肺型P波或先天性P波。
圖2 肺型P波：高尖P波
圖3 V1導聯P波；起始部寬大
P波增寬
正常P波寬度小於2。5mm或0。1s。P波代表左右心房激動的總和，右心房先於左心房激動。如果左心房擴大，左心房波將會比右心房波更加延遲，導致P波的寬度會超出2。5mm，
左右心房
之間會出現一個切跡。
因此，寬大合併切跡的P波代表左心房擴大（圖4）。在V1導聯，雙相P波的終末部分會更加寬大（圖5）。由於寬大合併切跡的P波常與
二尖瓣疾病
有關，所以又被稱為二尖瓣P波。
圖4 二尖瓣P波：寬大合併切跡的P波
圖5 V1導聯P波：終末部分寬大
引起心房擴大的常見原因如表1。圖6顯示了左右心房擴大P波形態的改變。
表1 引起心房擴大的原因
圖6 左右心房擴大的P波形態
相關案例
病房裡有個長期住院的老病號，
冠心病
，心功能II-III級，平常經常出現活動後氣喘，反覆雙下肢水腫。這天，剛查完房患者又出現胸悶症狀。住院醫生做了常規心電圖檢查，與過去結果對照ST段和T波無明顯改變，但是有一點比較奇怪，P波不太明顯，這一小小的細節引起了上級醫生的注意，囑咐再給患者查個
電解質
。很快結果出來，血鉀6。0 mmol/L。
考慮患者因冠心病，慢性心功能不全，長期予以ACEI類藥物改善心肌重塑治療，這一段時間又因雙下肢水腫，加用螺內酯口服。雖然患者飲食和尿量基本正常，但ACEI和螺內酯都可引起血鉀升高，不宜長期合用，而經管醫生忘記及時停用螺內酯，也未注意定期複查電解質。幸好這張心電圖上一個微小的改變被上級醫生捕捉到了，避免了一次嚴重髙鉀血癥的發生。
心得與體會
有時候心電圖上的一些小細節也很重要，我們要注意練好心電圖的基本功，不但要心細而且要思路開闊。對於髙鉀血癥大家很容易想到T波高尖和QRS波寬大畸形，其實髙鉀血癥最早期的表現往往是
竇室傳導
，心房肌纖維對高鉀的抑制作用反應最為敏感，而心房內前、中、後結間束較不易被髙鉀抑制。血鉀輕度升高時（5。5~6。5 mmol/L），就有可能使心房肌受抑制，喪失興奮性和傳導性，而此時竇房結衝動仍然可以沿心房前、中、後結間束下傳到心室。血鉀進一步升高，才會引起
心室肌纖維
喪失興奮性和傳導性，QRS波寬大畸形，而此時血鉀可能已經達到7~8 mmol/L，已經非常危險了。
因此，如果一個患者P波突然變得不明顯或找不到了，但是心律又相對規則，我們首先要考慮的並不是細波房顫或交界心律，而是要先注意患者的用藥、飲食、尿量、腎功能，查電解質，排除高鉀血癥。
