搭橋術後消化道出血，如何服用抗血小板藥物

提問

：心臟搭橋術後消化道出血。繼續服用：1氯吡格雷+雷貝拉唑；2氯吡格雷+埃索美拉唑。選擇1或者2怎麼權衡利弊？

解答

：冠心病或心肌梗死的患者，最有效的治療辦法是血管重建，包括冠脈支架和心臟搭橋術。不管選擇哪種治療開通血管，術後都要服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。而氯吡格雷等抗血小板藥物易誘發消化道出血，一旦發生消化道出血，則需加服質子泵抑制劑（PPI）。

據文獻報道，氯吡格雷聯用PPI後會增加某些心血管負性事件發生率，有可能增加患者死亡和再住院風險。

原因

如下：

氯吡格雷作為一種前體藥物，在體內須經過肝細胞P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與代謝轉化成含硫醇的活性成分，與血小板P2Y12受體不可逆結合，抑制ADP介導的血小板活化和聚集。臨床常用的PPI多數也是經過肝臟的細胞色素P450（主要為CYP2C19和CYP3A4）代謝。因此，氯吡格雷和PPI兩種藥物具有相互競爭的藥理基礎，親和力弱的藥物代謝必然受到抑制。

https：//www。zhihu。com/video/1358050853421686784

代謝途徑的差異使不同PPI對氯吡格雷的抑制作用不同。

硫酸氫氯吡格雷片（波立維）藥品說明書中指出：“

奧美拉唑

80 mg每日1次，與氯吡格雷同服或間隔12小時服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負荷劑量）和40%（維持劑量），這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%（負荷劑量）和21%（維持劑量）”。

埃索美拉唑

為奧美拉唑的左旋體，與氯吡格雷可能會產生類似的相互作用，說明書中明確指出：“不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯合使用”。

雷貝拉唑

的主要代謝途徑是經非酶降解，對CYP2C19的影響很小，理論上雷貝拉唑最佳，但其代謝產物雷貝拉唑硫醚對CYP2C19具有較強的抑制作用，這可能會引起具有臨床意義的藥物相互競爭，也應避免聯合使用。

而

泮托拉唑

具有獨特的硫酸化Ⅱ相代謝旁路，當Ⅰ相代謝被佔據時，它可以透過Ⅱ相旁路代謝，因而不易發生藥物間相互作用，可以與氯吡格雷聯合給藥。

FDA

建議臨床醫師，避免聯合使用氯吡格雷與奧美拉唑及埃索美拉唑。

抗血小板藥物暨抑酸藥物合理應用中國專家研討會

對抗血小板藥物與抑酸藥物的使用達成以下共識：

嚴格掌握抗血小板治療適應證，識別高危患者，“按需”使用PPI。

對於與氯吡格雷聯用時PPI的選擇，一方面要全面評估患者使用PPI的必要性，評估消化道出血風險，區分高危和非高危患者；另一方面是在需要聯用時儘可能選擇對CYP2C19競爭性抑制作用小的PPI，建議首選泮托拉唑。

是繼續服用氯吡格雷+雷貝拉唑還是氯吡格雷+埃索美拉唑，二選一的話，推薦選擇氯吡格雷+雷貝拉唑。

參考文獻

1 Siriswangvat S， Sansanayudh N， Nathisuwan S， Panomvana D。 Comparison betweenthe effect of omeprazole and rabeprazole on he antiplatelet action of clopidogrel。 Circ J， 2010， 74（10）： 2187-2192。

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