正畸醫生須知：鄰面去釉工具與臨床操作詳解——適應症、禁忌症、去釉量、注意事項
鄰面去釉技術（Interproximal Enamel Reduction ， IPR）又稱減徑、片切，是在牙齒鄰接位置去除少量牙釉質的一項臨床操作。去釉的目的是為了給正畸提供間隙或改善牙齒形態及大小。
一、鄰面去釉適應症
• 解除前後牙擁擠
透過IPR獲得間隙來矯正牙列擁擠。
• 改善牙齦形態
減少和避免牙齦乳頭處的黑三角。對於矯治前已經存在黑三角（牙頸部未被牙齦乳頭填充而形成三角間隙）的患者，透過IPR可以調整鄰接關係，使黑三角得到有效改善；對於前牙扭轉的成人患者，雖然矯治前沒有黑三角，但隨著扭轉的糾正和正常鄰接關係的建立，原來的面狀鄰接關係變成了點狀鄰接關係，牙列雖然排齊了，卻出現了黑三角， 而透過IPR可以有效預防這種情況。
• 協調上下頜牙量
當存在上下頜牙列的大小不協調時，無法建立良好的磨牙咬合關係及前牙覆合覆蓋關係，此時可以透過鄰面去釉，縮窄牙量較大的一側的牙列，或者透過修復體加寬過小牙等措施增寬牙量較小的一側牙列，從而協調上下頜牙量。
對於上下頜牙弓寬度協調的成人患者，擴弓的長期穩定性不佳。透過IPR可以減小擴弓量，特別是後牙區的擴弓，有利於牙列長期穩定性。
• 改善牙齒形態以及協調牙弓兩側牙齒的形態
• 改善覆合、覆蓋關係
• 掩飾安氏Ⅱ類和Ⅲ類合畸形
在安氏Ⅱ類錯合拔除上頜前磨牙的病例中，鄰面去釉技術是矯正下切牙擁擠和唇傾的一種理想方法；在安氏Ⅲ類錯合畸形病例中，下頜的鄰面去釉可以掩飾Ⅲ類錯合畸形，改善覆蓋。
• 改善Spee曲線
透過IPR獲得間隙，可以改善過陡的Spee曲線。
• 不適宜擴弓的病例
對於上下頜牙弓寬度協調的成人患者，擴弓的長期穩定性不佳。透過IPR可以減小擴弓量，特別是後牙區的擴弓，有利於牙列長期穩定性。
• 一定程度減小拔牙率
對於中度擁擠的成人患者，參考患者的拔牙意願，可以透過IPR提供間隙進行牙齒排齊，減小了拔牙比例，從而簡化治療，縮短療程，實現妥協的矯治目標。
二、鄰面去釉禁忌症
• 牙弓內超過8mm的嚴重擁擠
對於嚴重擁擠，為拔牙適應症時首選拔牙治療，大量的IPR會使釉質過度喪失，影響牙齒健康。
• 口腔衛生不良或牙周環境不良的患者禁用
當患者口腔衛生不良時，片切後的鄰面若有軟垢菌斑堆積，則容易造成鄰面齲壞，當存在牙周疾病或牙齒鬆動時慎用片切技術。
• 畸形過小牙和對冷刺激敏感患者
防止因片切引起或增加牙齒敏感症。
• 齲易感患者和有大面積充填修復患者
• 鄰接面寬大的牙齒
當牙齒鄰接面為平面，基底大，冠最寬處在齦方而不是合方，容易造成食物嵌塞，牙槽嵴吸收，慎重進行IPR。
• 牙根間距離過小的牙齒
有觀點認為鄰牙的牙根離得越近，根間牙槽嵴就會越窄，進而造成血供減少，最終導致牙周組織對細菌入侵的抵抗力下降，不利於牙周健康，也不利於去釉間隙的完全關閉。
*注意：
禁忌症都是相對的，具體片切情況需要結合X片觀察牙齒及牙槽骨情況。
三、鄰面去釉的原則
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鄰面去釉必須選擇正確的適應症。
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鄰面去釉量必須在安全範圍內。
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鄰面去釉的臨床操作必須規範。
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矯治過程中可能需要追加鄰面去釉，應按照矯治過程簡要說明上的提示結合臨床實際，把握好鄰面去釉的時機和去釉量。
四、鄰面去釉量
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目前最為大家所接受的最大鄰面去釉量為不超過原牙釉質厚度的50%，不至於影響牙體和牙周健康。
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尖牙遠中面及前磨牙和磨牙單側釉質面最多可以被磨除0。5mm，即從第二磨牙近中到尖牙遠中的每個鄰接面可以獲得大約1mm的間隙。
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切牙單側釉質面最多可以被磨除0。25mm，即切牙間每個鄰接面可以獲得大約0。5mm的間隙。
五、鄰面去釉工具與操作
1.針 狀 車 針
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用於高速手機上，主要用於去釉量在0。4mm以上。細小錐形的車針能夠快速去除釉質。在鄰牙釉質被快速去除的過程中，患者只有輕微的震動感，無明顯不適。
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要在一個鄰接區有效地進行鄰面去釉，會用到不止一個車針。紅標車針用於最初的快速去釉，黃標車針用於拋光和修整牙體外形。（如圖）
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先用去釉車針，操作時車針與牙面垂直，從鄰接點的下方分別從唇頰舌兩側向（牙合）向提拉，將鄰接點分開，自齦方防止齦下臺階的形成，動作要輕柔；
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在獲取所需間隙後，用軸面修整車針修整牙體形態和牙體外形，恢復外展隙；
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最後用拋光車針或拋光砂條拋光去釉面，操作手法同去釉車針一致。
*注 意：
根據去釉量、去釉區域及功能的不同，可以選擇不同長度、不同錐度、不同砂粒的車針。中等砂粒的錐形車針用於最初的快速去釉，細砂粒的錐形車針用於拋光和修整牙體外形。
2.金 鋼 砂 條 ( 砂 片 )
① 手用金剛砂條：
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一般可獲取0。1~0。2mm的間隙。
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某些牙之間少量間隙的獲取。
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在去釉之前代替分牙操作，有助於方便、準確地進行鄰牙間的去釉。
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擴弓牙位鄰接點鬆解，利於牙齒移動。
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由於之前對某些部位的去釉不足，在矯治中進行少量的追加去釉。
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鄰面形態的修整手用金剛砂條可用於其他器械去釉後鄰面、軸面的修整。
▲手用金剛砂條
② 機用金剛砂條：
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安裝在慢速手機上使用。
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透過砂條的唇（頰）舌（顎）向快速微小運動完成牙齒切割。
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去釉效率高，去釉量準確，去釉後牙體外形好。
▲機用金剛砂條
注 意 ：
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從最薄的砂條開始，使用金鋼砂條時用砂條包繞牙齒鄰面，輕輕拉動。逐步用到最厚的砂條。要加倍去釉量時，應先用單面砂條鬆解鄰接點後，將砂條對摺，砂面向外。
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儘量避免傷及齦乳頭、保護嘴唇（可在唇與牙齒之間放置棉球）。
臨床操作技巧：
對於鄰接點松的牙位，可直接使用粗砂砂條獲取間隙；對於鄰接關係緊密的牙位，可先使用細砂砂條或鋸齒砂條鬆解鄰接點，再換用粗砂砂條獲取更多間隙。
由於口內空間比較侷限，在使用手用砂條時，有時可以把砂條截成片段，用持針器夾持使用。用砂條在相鄰兩個牙的鄰接點用力的來回抽拉直到出現間隙，操作過程中要注意避免砂條的銳利邊緣損傷到周圍軟組織，可適當襯墊棉卷保護軟組織；機用砂條有不同厚度，根據需獲取的間隙量選擇。
▲手用金剛砂條的臨床應用
有時候用砂條獲得的間隙是一個假象：當砂條用力嵌入兩鄰牙之間，它的作用就類似於分牙，牙齒受力後會產生間隙，而當這個力去除時，獲得的間隙可能很快消失。所以，要確保使用手用金剛砂條獲得了間隙。可以使用無蠟牙線感觸鄰接關係，若牙線無阻力透過，說明獲得了少量間隙。
3.間 隙 測 量
去釉完成後，將間隙測量尺垂直於平面插入去釉鄰間，測量並記錄去釉量。測量時不要用力把測量尺壓入間隙，應輕力感觸去釉量的大小。
▲牙間隙測量尺的使用
4.拋光/修整外形
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使用拋光砂條拋光，直至鄰接面光潔圓潤。
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使用片切尺確認最終的間隙大小。
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在患者病歷中記錄片切量和日期。
5.塗 氟
吹乾去釉鄰接處，塗布氟保護劑。
六、鄰面去釉技巧
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矯治過程中實施鄰面去釉時，一定要把握好去釉的量、部位和時機。
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為了儘可能使去釉量精確，首先應用牙線確定是否有鄰接點存在。若沒有鄰接，應用間隙測量尺測量出已有的間隙。鄰面去釉後的間隙應減去已有間隙，才是實際增加的鄰面去釉量。
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用專用的牙間隙測量尺測量間隙。切忌用力把測量尺壓入間隙，應輕力感觸去釉量的大小。
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在鄰面去釉記錄表上記錄去釉量和去釉時機。
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每次複診時用牙線檢查鄰接點，確認牙齒是否實現了設計的移動量。
七、鄰面去釉注意事項
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用適合的器械來實施鄰面去釉。
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小心保護軟組織。
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不要在牙齒扭轉糾正之前進行鄰面去釉，只有充分排齊後才能在正確的接觸位置進行鄰面去釉。若必須在扭轉牙部位去袖，則需分牙後再進行。
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注意前牙鄰面去釉後可能會因外形的改變而影響美觀，實施前需與患者充分溝通。
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在青少年患者中進行鄰面去釉時，注意考慮拔除第三磨牙。因為第三磨牙可能會導致新的擁擠。
參 考 文 獻：
［1］Martinho L。R。 Moreno Pinheiro原載World J Orthod2002：3：223~232（英文）
［2］《口腔正畸現代無託槽隱形矯治技術》田傑
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