後葡萄膜炎——1、眼內炎

眼內炎

（Endophthalmitis）

這一部分彭老師講的實在太好了，點點滴滴都是臨床真知灼見，邏輯清晰，對於培養我們的臨床診療思維具有非常好的幫助，不需要加圖，只要用心體會里面的每一條，就會有很多收穫。

1、基本概念

經典的、狹義的眼內炎是指存在眼內病原體複製的嚴重的眼內組織的炎症性疾病。

這一概念的關鍵點在於：

①病原體的存在

：從診斷的角度認識，無病原體的炎症不是真正意義上的眼內炎，所謂無菌性的眼內炎一般是指臨床表現類似於眼內炎而並無真正病原體存在的眼內炎症反應。從治療的角度認識，眼內炎是必須使用抗病原體藥物的一類疾病。

②病原體要處於複製狀態

：寄生蟲可以在眼記憶體活但無複製（繁殖）能力，所以其引起的是眼內炎症反應，也稱不上是真正的眼內炎。

③炎症反應的型別為化膿性

：病毒也可以在眼內組織中大量複製並嚴重破壞眼內結構，但它們引起的是非化膿性的反應，所以也不被稱為引起了眼內炎

④炎症反應的主要部位在眼內腔

：如果炎症非常侷限，例如內源性的真菌感染，僅僅侷限在脈絡膜視網膜組織中，而沒有波及玻璃體，這時我們稱其為脈絡膜視網膜炎。

根據以上幾點我們應該進一步認識到，眼內炎就是那種並不能為我們展示其特徵性病變過程提示我們診斷，而又必須進行積極治療的一類眼內感染性疾病。

當我們面對這類疾病時，搶救性治療是第一位的，具體的病原診斷有待於實驗室檢查的結果，所以只能放置在後，僅給予籠統性質的診斷，這診斷就是“眼內炎”。

2、診斷要點

（1）所有眼內炎的

共性

①病史：外傷、手術、系統感染的病史

②症狀：不同程度的視力下降和眼痛

③體徵：

主要的體徵包括前房細胞、纖維素性滲出和/或前房積膿，玻璃體不同程度混濁；次要體徵包括結膜水腫、眼瞼充血、眼瞼水腫、角膜水腫等（這個症狀上的眼痛和體徵上的眼紅對於臨床判斷感染性眼內炎以及眼內炎疾病進展或好轉有非常重要的意義）

④眼部輔助檢查：B超可見玻璃體混濁，眼球壁增厚

⑤實驗室檢查：可能發現眼內液中存在病原體的證據

⑥病程：若未進行特異性的抗病原體治療，病情進展迅速

（2）急性感染性術後眼內炎

①有近期（6周內）的手術史

②眼痛和視力下降多為急性突然出現

③炎症反應嚴重：患者多有結膜和眼瞼的充血水腫、前房積膿、嚴重的玻璃體炎至眼底紅光反射不見

④部分病例存在術中曾發生併發症的情況，眼部檢查可見手術傷口癒合不良、虹膜嵌頓等體徵

⑤白內障術後急性化膿性眼內炎最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，特別是表皮葡萄球菌

（3）遲發性術後感染性眼內炎

①術後6周以上發生的

②患者的視力下降和眼痛症狀通常較輕

③可見角膜後KP以及前房及玻璃體內細胞，部分病例可見囊膜上的板塊樣改變

④典型的病原體為痤瘡丙酸桿菌和真菌

（4）外傷後感染性眼內炎

①存在近期眼球穿通傷病史

②常見病原菌包括革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌

（5）濾過泡相關性感染性眼內炎

①存在青光眼濾過手術史

②濾過泡處可見化膿性改變

③最常見的病原菌為鏈球菌

（6）內源性眼內炎

①發生在眼內炎的同時或之前有過系統的感染和發熱病史，

特別需要注意的是胃腸道的感染

②有些患者無典型的系統感染，如膿血癥的病史，但

存在免疫低下的狀態

，如患有AIDS，

正在使用免疫抑制劑、大量激素、強力廣譜抗生素

，患者長期住院治療、體內留有插管等。還有一種特殊情況需要引起醫生的注意，即一些

靜脈濫用藥物者

，他們的免疫功能可能正常，也無系統發病的病史，但可因靜脈注射引起的一過性菌血症而導致內源性眼內炎的發生。

③可以雙眼先後發表

④病原體多為鏈球菌和葡萄球菌屬，也可見真菌。

3、鑑別診斷

（1）外傷或手術的炎症反應

有外傷或手術史者一旦觀察到有前房和/或玻璃體內的炎症反應自然要先分辨是創傷性的反應還是感染性反應。鑑別點：

①

炎症的動態變化情況（炎症反應逐漸加重還是逐漸減輕）

炎症的動態變化情況是鑑別創傷性抑或感染性反應的最主要鑑別點。無論是外傷還是手術都有一個創傷的結束點，在經過短暫的延遲期後，炎症反應達到了頂峰，隨後無論是否用藥干預，總的趨勢是逐漸緩解、消退。而感染性反應則不痛，外傷或手術為病原體的侵入打開了大門，但病原體需要經過一段時間的繁殖來達到致病量。所以，感染性反應的起始時間相對要滯後，而且隨之在未使用抗病原體藥物的情況下，感染性反應是愈演愈烈的。

多數不涉及晶狀體的、無眼內填充物、無併發症的內眼手術術後炎症反應的高峰期多在24小時內，即於術後第一天觀察時，炎症反應應該已經達到高峰，自此之後炎症反應逐漸減輕。但若眼內有氣體或矽油等填充物存在，則這些填充物對眼內組織持續的作用會導致正常的術後反應延時。特別是玻璃體視網膜術後需要保持特殊體位者。術中或術後短期內有併發症存在或者根據併發症的不同術後炎症反應的時間和程度也有差異。涉及晶狀體的手術由於受晶狀體皮質殘存和人工晶體植入等因素的影響需另外考慮。

多數內眼手術後的眼內炎，例如常見病原體引起的急性化膿性眼內炎發病時間是在術後2~4天而不是在術後24小時內。當發病時間明顯延後時就更容易與創傷性反應相鑑別了。

外傷後由革蘭氏陰性桿菌引起的急性眼內炎可以在24小時內發病，但可根據炎症反應程度來鑑別。

②

炎症與創傷的符合情況

手術是有計劃的創傷，醫生對這一創傷過程是非常瞭解的，醫生可以掌握手術涉及了哪些組織、術中採用了哪些治療手段、是否出現併發症以及手術的時間等等情況，這樣就可基本估計到術後的反應情況。對於外傷性的患者，醫生雖然沒有見證受傷的過程，但傷勢可以提示很多關鍵的內容，如致傷力量的大小、作用方向、眼內組織有無嚴重的損傷、有無異物眼記憶體留等，這些也可以幫助分析正常創傷修復反應的程度。外傷和術後患者出現了任何炎症反應與預計情況不符時都要警惕眼內炎的發生。

③

感染性炎症的特徵

儘管所有的炎症反應無論其有無病原體的存在，都主要表現為血管的反應和細胞的積聚，在眼部多呈現血管擴張、血管屏障開放（組織水腫、房水閃輝、視網膜出血和滲出）以及前房和玻璃體細胞反應，但

感染性眼內炎的反應明顯嚴重

。特別是

前房積膿和遮蔽眼底紅光反射的玻璃體混濁在傷後或術後出現時高度提示發生了感染性眼內炎

。除此之外，另外兩個需要特別注意的問題分別是

眼痛的症狀和角膜水腫的體徵

。我們知道很多情況下，特別是炎症反應的病例，

患者的症狀往往先於體徵，疼痛是最為簡單也是很實用的觀察指標

。內眼手術後阻滯麻醉的效果多在幾小時內結束，患者可以有輕度的疼痛的感覺，即使附加一些併發症，如眼壓升高的影響，疼痛也多在24小時內緩解或得以治療，所以在此時間後患者主訴越來越重的疼痛時，有很大的可能是發生了眼內炎。眼內炎時，病原體產生的內外毒素（肉眼難以觀察）可以損害角膜內皮引起角膜水腫，白內障手術後即使有角膜水腫，一般的規律也是越來越輕。所以內眼手術後發生的與手術創傷不符或恢復規律不合的角膜水腫，要特別警惕是發生了眼內感染。有時這種角膜水腫是眼內炎最初的表現或是很有特徵性的表現。

④

對治療的反應

當不能確定存在的眼內炎性質時，作為一種治療的常規，很多病例採用了抗炎治療（類固醇激素），用藥後炎症的變化情況是需要嚴密觀察的。因創傷引起的炎症反應將在正確使用激素後緩解，眼區域性或系統應用激素只能使少量輕型眼內炎病例出現暫時性的緩解，而不能控制其總體的發展趨勢。

⑤

實驗室檢查結果的支援

眼內液檢查結果的陽性可有力的支援眼內炎的診斷，但陰性結果並不能幫助我們排除本病。所以在眼內炎的診斷中臨床特徵重於實驗室的檢查結果。

（2）晶體源性葡萄膜炎

儘管由於晶狀體物質存在而引起的相關性葡萄膜炎症可以分為幾種，但它們共有一些臨床表現和治療原則，因此從與其他類疾病鑑別的角度可以將這幾種炎症性反應（如晶狀體溶解性青光眼、晶狀體過敏性眼內炎、晶狀體毒性葡萄膜炎）歸為一類——晶狀體源性葡萄膜炎。

晶狀體源性葡萄膜炎發生的根本原因在於晶狀體蛋白的暴露。正常的晶狀體蛋白是被晶狀體囊膜所包裹，只有當晶狀體的囊膜因手術、外傷遭到破壞或因晶狀體過熟至屏障功能喪失才會誘發針對晶狀體蛋白的免疫反應。

與感染性眼內炎的鑑別點：有白內障過熟或晶狀體囊膜破壞的病史；可能發現殘存的晶狀體皮質；前房積膿相對少見；房水細胞學檢查有助於提示診斷。

（3）藥物性眼內炎

藥物性眼內炎雖然非常少見，但它也是最容易被漏診的病種之一。

儘管在很多種藥物的使用過程中都有可能有一些葡萄膜炎的病例伴發，但確切診斷藥物性葡萄膜炎是需要有明確的因果證據支援的。所謂藥物性眼內炎是指那些明確由藥物引起的嚴重的眼內炎症反應。與感染性眼內炎鑑別的關鍵是要銘記有哪些藥物可以引起這類反應。可以引起藥物性葡萄膜炎改變的藥物主要有：

①用於治療代謝性骨病、腫瘤引起的高鈣血癥等病變的骨吸收抑制劑，雙磷酸鹽

②用於治療AIDS患者複發性鉅細胞病毒性視網膜炎的Cidofovir

③皮質類固醇激素

④治療青光眼的藥物：拉坦前列素和β受體阻斷劑Metipranolol

⑤抗結核藥利副布汀

⑥磺胺藥

瞭解這些就會在葡萄膜炎病例的分析中考慮到藥物反應的因素，特別是見到出現前房積膿這樣嚴重反應的時候想到非感染的可能。

（4）在眼底病醫師的臨床實踐中，

最可能接觸到的需要鑑別是否為感染性反應的情況是玻璃體腔注射曲安奈德後發生的前房積膿。（這個遇到過好多次，真的有用）

鑑別是需要特別注意的是：

①炎症反應的變化情況

②玻璃體反應與前房反應的一致性

③必要時進行細胞學和微生物學檢查

（5）眼內腫瘤

各種眼內的良性腫瘤一般很少混於炎症的病變，但是某些惡性腫瘤由於可以產生腫瘤壞死因子、血管內皮生長因子及可以機械性的破壞眼內的一些結構，所以可以繼發明顯的炎症性反應，特別是當出現下列情況時容易誤診：

①患者的屈光間質混濁如伴有角膜水腫、白內障、玻璃體混濁等

②腫瘤缺乏明顯的包塊特徵，如白血病、淋巴瘤

③患者不能很好的配合檢查，如嬰幼兒

腫瘤和炎症之間的誤診後果非常嚴重，延誤任何一種病的治療都可能是威脅到眼球或生命。所以在炎症的診斷的排查中要始終警覺這一點。

儘管對於炎症性質的確定相對困難，但對腫瘤的排除則相對簡單，只要想到一般就不會貽誤。所以我們要特別想到以下內容：

①嬰幼兒出現的不明原因的前房積膿必須首先排除視網膜母細胞瘤的可能

②中老年人出現不明原因的玻璃體混濁（無外傷、手術、系統疾病病史），要注意排除淋巴瘤

③任何有明顯炎症反應又屈光間質明顯混濁影響眼底觀察者都應當進行影像學的檢查以排除佔位病變

臨床分析提示

1、當患者存在手術史時，根據機率計算，患者發生炎症反應的原因依次為：與手術相關的炎症反應、手術引起的外源性感染性眼內炎和新發生的非感染性葡萄膜炎。所以，一般規律先排除與手術相關的炎症反應。與手術相關的炎症反應包括手術過程特別是機械操作引起的損傷反應，還要包括因晶狀體皮質殘留或眼內植入物等因素引起的炎症反應。單純手術機械損傷引起的反應與手術時間密切相關，在無眼內物植入和填充的情況下，炎症反應逐漸減輕。當眼內有氣體或矽油填充時，由於眼內物質的持續存在再加上體位，甚至還有眼壓的影響，眼內炎症反應的高峰可以推遲到術後3天左右，以後逐漸減輕。當眼內的炎症反應過程與此規律不符時，要高度懷疑存在眼內的感染。由於晶狀體皮質殘留而引起的炎症反應可長期存在直至手術清除之後，所以是比較難以與感染反應鑑別的，好在現代的囊外手術已經很少有大量的皮質殘留，絕大多數情況下可以排除這種可能。在有近期手術史的患眼中發生新的與手術無關的非感染性葡萄膜炎的機會是極為罕見的，一般不予考慮。

2、當眼部表現為眼內炎的症狀和體徵，而患者確實無外傷史和手術史，也無任何引起眼球壁破壞的因素時（如角膜葡萄腫破裂、角膜潰瘍穿孔等），要鑑別是否為內源性眼內炎抑或感染性葡萄膜炎。正常的人體具有很好的防禦機能，如果發生內源性眼內炎，就必須先存在眼外的感染灶併發生菌血症，這時機體幾乎不可避免的出現高熱反應。當我們不能獲知其他原發灶的症狀和體徵時，詢問發熱史就極為關鍵。發熱常常是疑診內源性眼內炎的最重要的線索。需要注意的是，當患者免疫力低下時，即便有嚴重的菌血症也可能不出現發熱反應，所以

內源性眼內炎的診斷思維中必然有一步是要了解患者的免疫狀態，必要的時候要進行相關的檢查。

另一點要注意，懷疑為內源性眼內炎的病例，如果雙眼發病則大多數可以查到陽性的系統病史。反之，雙眼疑為眼內炎而查不到感染的病史，則要轉而考慮為免疫反應性疾病。