6點判斷粘連性小腸梗阻手術時機

一、腸梗阻的概述

腸梗阻，對普外科醫生而言，不管是剛拿駕照的殺手，還是叱詫風雲的老司機，永遠都是戰戰兢兢，如履薄冰。腸梗阻是指部分或全部的腸內容物不能正常流動並順利透過腸道，是外科常見的急腹症之一。

90%的腸梗阻發生於小腸

，特別是最狹窄的迴腸部。腸梗阻病情多變，發展迅速，常可危及病人生命；據統計，

美國小腸梗阻的死亡率為10%，結腸梗阻死亡率為30%

。腸梗阻若不能在24小時內診斷和及時處理，死亡率還將增加；尤其是絞窄性腸梗阻，死亡率相當高。

二、腸梗阻的病因

引起腸梗阻的原因很多，小腸梗阻的原因可能是炎症、腫瘤、粘連、疝氣、腸扭轉、腸套疊、食團堵塞及外部壓力導致的腸腔狹窄，麻痺性腸梗阻、腸繫膜血管栓塞及低血鉀等也可引起小腸梗阻，另外嚴重感染可引起腸梗阻。

缺血性腸梗阻（圖源自網路）

而粘連是小腸梗阻最常見原因，

因外科手術、腹部外傷或不明原因引起的粘連，尤其是外科手術遺留的異物刺激，都將使纖維和疤痕組織形成束帶，對腸腔形成外部壓力，或使腸管與其他組織粘連，引起腸道變形、成角，甚至成為腸道扭轉的軸心，造成腸道梗阻

。在粘連的疾病基礎上，飲食不當、劇烈運動或突然的體位改變可誘發腸梗阻。

粘連引起的腸梗阻佔各類梗阻的20～40%

；多處粘連增加了腸梗阻的可能性。腹部手術是造成腸粘連的主要原因，有研究顯示

腹腔手術止血不徹底、血腫清除不徹底、手術創傷大、腹腔暴露時間過長等均可顯著增加術後粘連性腸梗阻的發生率

。

粘連性腸梗阻示意圖（圖源自網路）

三、小腸梗阻手術時機的評估

小腸梗阻原因複雜多樣，有時原因不明確，治療上無所適從，保守治療還是剖腹探查醫生無法決斷，若倉促手術，術中不確定因素眾多，預後不明確。當出現腹膜炎，電解質紊亂和臟器功能不全等時，一般狀況很差，所以醫生對治療方法的選擇上處於兩難境地。在短時間內做出抉擇，對腸梗阻患者何時以何種術式治療，時常是普通外科醫生需要面對的極大難題。延誤診斷、拖延手術時機可以造成腸梗阻患者症狀加重，甚至死亡；而不必要的手術，又會加重患者的痛苦和經濟負擔。因此，對腸梗阻患者病情嚴重程度的判斷以及手術時機的把握有著重要的意義。

腸粘連次數、保守治療時間、持續腹痛、腹部觸診可及腫大腸襻、反跳痛陽性、CT提示腸管擴張、腸鳴音減弱、腹部超聲示腹腔積液及白細胞計數升高，這些因素是導致腸梗阻患者選擇手術治療的主要因素

。

1。對於首次發生腸粘連的患者，臨床醫生顧慮到手術治療可能因腹部創傷造成新的粘連，多偏向於保守治療。而對於腸粘連次數增多，由於腹腔內粘連情況較複雜，手術干預的機率明顯增加。保守時間過長可使部分患者腸管出現水腫、缺血，腹腔內已出現明顯炎症並增加腸壞死的風險。目前臨床資料研究多認為

腸粘連次數高於1次，保守治療時間長於或等於3天的患者，需儘快行手術治療，進而避免發生絞窄性腸梗阻，從而降低患者的死亡率

。

2。持續腹痛是急性粘連性腸梗阻常見的臨床症狀，研究發現，

持續腹痛時間達24小時，患者發生腹膜炎及腸穿孔的機率比較大，持續腹痛是手術指徵的重要影響因素，

應當嚴格把握手術時機，避免引發嚴重腹部感染和感染性休克。

3。急性粘連性腸梗阻患者大多數伴腸管擴張，

透過腹部觸診可觸及腫大的腸襻，孤立、突出腫大的腸襻常預示著腸管發生絞窄，應及時手術干預

。在腹部CT顯示腸管擴張，但目前就腸管擴張多少需進行手術治療尚無統一標準，但腸管的擴張與手術時機的選擇呈正相關，應及時把握手術時機、避免發生絞窄性腸梗阻。

鬆解粘連的腸管（圖源自網路）

4。

反跳痛陽性提示腹腔內炎症波及腹膜，繼發引起急性腹膜炎，主要是腸腔內細菌移位感染、腸道穿孔等原因引起，需行手術治療否則會發生感染性休克的風險

。

5。

粘連性腸梗阻發生初期腸道蠕動增強而表現出腸鳴音活躍、亢進，隨著病情進展，在發生腹膜炎、腸絞窄時，腸鳴音減弱，提示病情惡化，需果斷手術治療

。

6。粘連性腸梗阻積液的性質主要為滲出液，是腸道內病原微生物移位感染後釋放大量毒素，引起腹膜內炎症滲出。

當B超提示腹腔積液時，伴有白細胞計數過高時，此時說明腹腔內炎症感染情況加重，發生絞窄性腸梗阻或腸管壞死可能較大，此時即需儘早行手術治療

。

對於行粘連性腸梗阻的手術治療，手術時機的選擇尤為重要，過早或過晚實施手術都會影響手術療效，所以正確掌握粘連性腸梗阻手術指徵，評估急診手術的必要性尤為重要，因而臨床醫生應綜合考慮患者的症狀、體徵的變化，結合白細胞計數、腹部B超、腹部CT等輔助檢查，及早評估保守治療效果，嚴格把握手術指徵、準確把握手術時機對提高治癒率具有較高臨床價值。