如何快速識別心電干擾和偽差
如何快速識別心電干擾和偽差
心電學的干擾、偽差和正常的心電波混雜在一起，會使正常心電波的形態發生改變。
多數情況下干擾、偽差導致的心電波形改變容易識別，不會造成誤診，但有時則難以分辨，甚至酷似某些心律失常，導致誤診，最終導致錯誤治療。
因此，需謹防心電學干擾、偽差的陷阱，避免錯誤診斷和治療。
心電學的干擾、偽差可形成的心律失常波形和冠心病波形有假性心房撲動（房撲）、假性心房顫動（房顫）、假性室性心動過速（室速）、假性心室顫動（室顫）、假性竇性停搏、假性急性心肌梗死等。
排除這些干擾、偽差需結合患者“發病時”是否有心動過速、心動過緩等相關症狀，是否在規律運動，是否合併使患者不自主運動的疾病，以及體位等。
1 假性心房撲動
假性房撲波多見於心電記錄時受檢者肢體規律的動作所致，如刷牙，帕金森病肢體震顫等。
將心電監護、動態心電圖電極片多放置於患者軀幹，刷牙時胸大肌規律的動作可形成假性房撲波。
體表心電圖肢體導聯和胸前導聯有時可記錄到帕金森病肢體震顫所致的假性房撲波。如患者只有單個肢體震顫，假性房撲波不會出現在所有肢體導聯，某些肢體導聯容易找到竇性P波（圖1）；如患者兩個或兩個以上肢體均震顫，可能所有肢體導聯都會被記錄到假性房撲波，這時可能不容易找到竇性P波。
因心電監護、動態心電圖電極多放置於患者軀幹，抗肢體干擾能力較強，帕金森病肢體震顫所致假性房撲波不容易在心電監護、動態心電圖上記錄到。
患者帕金森病右上肢震顫，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、aVF導聯記錄到頻率、波形規則的“鋸齒波”酷似典型房撲的房撲波，但仔細觀察發現Ⅲ導聯可記錄到竇性P波，因為右上肢震顫時肢體導聯只有Ⅲ導聯記錄的心電波形和右上肢無關。
圖1 帕金森病右上肢規律震顫致假性房撲12導聯體表心電圖
2 假性心房顫動
假性房顫波的形成原因和假性房撲波類似，區別在於患者當時運動頻率多為不規則，在心電監護、動態心電圖、體表心電圖均可記錄到（圖2）。
患者帕金森病右上肢不規律震顫，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、aVF、V4-6導聯可記錄到頻率、波形不規則的“房顫波”，且有類似房顫時的RR間期不等，但仔細觀察發現Ⅲ、V1-3導聯可記錄到竇性P波，因為右上肢震顫時肢體導聯只有Ⅲ導聯記錄的心電波形和右上肢無關，RR間期不等實為室性早搏（圖中PVC）形成的代償間歇。
圖2 帕金森病右上肢不規律震顫致假性房顫12導聯體表心電圖
3 假性室性心動過速和假性心室顫動
假性室速波、室顫波多由於患者規律運動形成的偽差與正常的QRS波形態相似或掩蓋正常的QRS波所致，心電監護、動態心電圖經常可記錄到，有時體表心電圖也可記錄到，多因患者肢體運動所致（圖3，圖4）。
患者帕金森病右上肢規律震顫，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、aVF導聯可記錄到頻率、波形規則的“室速波”，本圖終末部似為“室速”蛻變為“室顫”，但仔細觀察發現Ⅲ導聯可記錄到竇性P波，Ⅲ導聯、V1-3導聯可記錄到正常的QRS波，“室速波”、“室顫波”實為右上肢規律震顫形成的干擾、偽差掩蓋了正常的QRS波，右上肢震顫時肢體導聯只有Ⅲ導聯記錄的心電波形和右上肢無關。
圖3 帕金森病右上肢規律震顫致假性室速、室顫12導聯體表心電圖
圖4 撓癢癢致假性室速、室顫心電監護記錄（2導聯同步記錄，上下2條為連續記錄）
4 假性竇性停搏
假性竇性停搏在心電監護和動態心電圖經常可記錄到，多因電極片脫落或接觸不良所致，與真性竇性停搏的鑑別點在於，真性竇性停搏造成的長PP間期、長RR間期和竇性停搏前的PP間期、RR間期一般無倍數關係，真性竇性停搏恢復自主心律時一般伴有心動過緩或反射性心動過速，因此恢復自主心律時的PP間期、RR間期和竇性停搏前的PP間期、RR間期不等，且竇性停搏造成的長PP間期、長RR間期一般和竇性停搏前的PP間期、RR間期無倍數關係；而假性竇性停搏只是由於當時的心電資訊未被記錄到，長PP間期、長RR間期前後的PP間期、RR間期一般相等，且長PP間期、長RR間期一般和假性竇性停搏前的PP間期、RR間期相等。
5 假性急性心肌梗死
假性急性心肌梗死在心電監護、動態心電圖和體表心電圖均可記錄到，多因患者運動所致，有時電極片接觸不良也可導致，與真性心肌梗死不同的是，干擾、偽差導致的假性急性心肌梗死在體表心電圖上無定位意義，且患者無心肌梗死相關的症狀；而真性心肌梗死在體表心電圖有定位意義，且有急性心肌梗死相關的症狀。
6 電磁干擾
心電圖機附近有強電場和磁場時，可形成電磁干擾，將心電圖機遠離強電場和磁場可避免電磁干擾；
植入起搏器和植入型心臟復律除顫器（ICD）患者電場可能會造成起搏器和除顫器噪聲反轉，有時不易與起搏器感知功能不良鑑別，調取起搏器和除顫器腔內圖可明確診斷；
磁場可使起搏器以磁頻率發放起搏脈衝，根據起搏器磁頻率的特點可明確診斷；
除顫器無磁頻率，磁場不會使除顫器以磁頻率發放起搏脈衝，但磁場會使除顫器對快速性心律失常的診斷和鑑別診斷功能暫時關閉。
心電學的干擾、偽差和正常的心電波混雜在一起，有時會使正常的心電波形難以分辨，甚至形成酷似某些心律失常的波形，從而誤診，最終導致錯誤治療，造成患者不必要的痛苦和不必要的醫療花費，甚至造成醫源性損害。因此，需謹防心電學干擾、偽差的陷阱，避免錯誤診斷和錯誤治療等。
林文華 邸成業 泰達國際心血管病醫院
心電圖快速研判
作者：陳韻岱
噹噹
心電解惑
作者：趙運濤、王蕾、王浩 主編
噹噹
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１９０３年心電圖應用於臨床，Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ因發明心電圖榮獲１９２４年度諾貝爾生理學和醫學獎。心電圖問世以來，作為一項常規無創檢查技術廣泛應用於臨床，為臨床醫學做出了巨大貢獻。
正確分析心電圖有賴於高質量的波形記錄，而實際工作中，對患者心電圖的描記往往不能十分“理想”，常存在不同程度的失真，以及主觀或客觀原因造成的偽差，給判別帶來誤導和難度。如果不加以分析，更會導致心電圖的誤診，影響臨床診療效果。
病例1
帕金森引起的偽差性心房撲動
63歲，男性。既往帕金森病史（右上肢震顫），無心臟病病史，於2011年自願加入一個左旋多巴的臨床試驗中。2012年3月，患者提出自己的安全跟進評估，心電圖記錄如圖1：
圖1
從心電圖可見多個導聯均有“F波”，但經過仔細觀察後發現，其胸導聯以及肢體導聯“F波”方向一致，且III導聯並未出現“F波”。當患者右上肢震顫停止後，記錄的心電圖如圖2：
圖2
從圖中可見“撲動的F波”隨著震顫消失，出現正常的QRS波群（如箭頭所示）。
分析本例患者兩份心電圖，圖1中III導聯波形正常，未見到“F波”，清楚記錄到竇性P波；圖2中患者F波隨震顫消失。故考慮本例心電圖為偽差性心房撲動，與其肢體震顫有關。
當只有單個肢體震顫，假性房撲波不會出現在所有的肢體導聯，某些肢體導聯容易找到竇性P波；如果兩個肢體均震顫，所有肢體導聯均可能記錄到假性的撲動波，此時並不容易找到竇性P波。
進一步分析，從圖3中Einthoven三角形可知，III導聯由左上肢和左下肢構成，III導聯為正常心律、未見干擾時，可直接推理出干擾只能來自對其無影響的右上肢。因此，本例心電圖所呈現的“心房撲動”為假性心房撲動，撲動波應為右上肢震顫所致。
圖3 Einthoven三角形：右上肢與左上肢構成I導聯；右上肢與左下肢構成II導聯；左上肢與左下肢構成III導聯
病例2
手機導致的偽差性室速
65歲，女性。既往高血壓、梅尼埃病病史。行Holter檢查中，出現如圖4心動過速波形。
圖4
詢問病史後，發現患者發生心動過速時並無症狀，故排除室速的可能。仔細觀察心電圖發現，其自身的QRS波群（II導聯的*號）藏在偽差之中。繼續追問病史，得知患者當時正在用手機打電話。因此，這是1例因手機干擾而出現的偽差性心電圖。
病例3
橈動脈搏動引起的T波異常
22歲，男性。無吸菸、飲酒史，突發胸痛就診於急診科，心電圖如圖5：
圖5
以“急性冠脈綜合徵（ACS）”轉入心內科後，再行心電圖檢查，發現仍為高大T波。仔細觀察急診心電圖，其III導聯為大致正常的T波（圖5箭頭所示）。考慮患者為年輕男性，如果為ACS，高聳的T波不會只出現在其它導聯，而III導聯為大致正常的T波，故推測本次高聳的T波，為偽差性T波改變，原因為右上肢夾子恰好夾在橈動脈上。為驗證推測，改變夾子位置，重新行心電圖檢查如圖6：
圖6
可見，心電圖中T波由開始的高大逐漸轉為正常（如箭頭所示），說明推測正確。
在行第二份心電圖檢查過程中，為避免橈動脈的搏動影響，心內科醫生故意將患者右臂電極脫離原先擺放的位置，繼而患者的T波由剛開始的高大變為正常。顯然，本例患者第一份心電圖中出現的高大無原因解釋的T波為偽差。
由此可見，本例心電圖為橈動脈搏動導致的偽差性ST-T段改變。因此，在一些年輕人，尤其是比較瘦的年輕男性，行常規心電圖檢查時，出現無法解釋的、無症狀性的ST段或T波抬高以及高大，要考慮到可能存在這種偽差。
病例4
腦起搏器的刺激脈衝引起干擾
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何為偽差性心電圖
凡不是由於心臟激動而發生於心電圖上的改變均稱為偽差（artifacts）。
常見的偽差性心電圖
1.交流電干擾
心電圖機是記錄人體體表各點隨時間而變化的心電波形的醫療儀器。醫生根據心電圖機所記錄的波形的形態、波幅大小以及各波之間的相對時間關係來鑑別診斷心臟疾病。因此，心電圖機所記錄的心電圖的精確度對於心臟疾病的鑑別診斷至關重要。但是，由於心電訊號比較微弱，僅為mV級，所以，和其他生理引數測量一樣，心電圖機進行心電訊號測量時，除了要受到來自心電圖機本身的干擾外，還不可避免地要受到使用環境的干擾。
其主要特點為導聯中可見規律的纖細波形，干擾嚴重時可使心電圖既不美觀也不整齊，一般常見的干擾源包括：
①周圍環境有交流電用裝置；
②肢體接觸鐵床；
③電極板不清潔或生鏽，面板不溼潤；
④導聯或地線接觸不良或斷裂；
⑤心電圖機效能障礙。
圖7 交流電干擾的心電圖，主要表現在I，II，aVL，aVR導聯
2.肌肉震顫
肌肉震顫干擾的頻率多在10~300次，其特點為一系列快速而不規則的細小芒刺樣波，使心電圖波形失真，甚至無法辨認。
其主要原因為：
①被檢查者精神緊張；
②室溫過低；
③電極板與面板接觸太緊；
④檢查床過窄，肌肉無法鬆弛；
⑤病理性抽搐和顫動，如甲亢、帕金森等。
圖8 1例肌肉震顫波引起的心電圖改變
3.心電圖基線不穩
基線上下襬動或突然升降可影響對ST段的正常判斷。其常見原因包括：
①描記心電圖時，患者移動身體或四肢；②呼吸不平穩而導致胸導聯心電圖基線不穩；③電極板生鏽，導電糊塗擦過多或過少；④導線牽拉過緊；⑤電極板與面板接觸不良；⑥心電圖機內電池消耗或交流電電壓不穩。
4.導聯錯接
在描記心電圖時由於疏忽大意或一時匆忙，導致肢體導聯錯接，最常見的是左右手錯接，表現為酷似右位心心電圖。判別胸導聯圖形，即可判斷有無右位心的特徵性改變。此外，相關肢體導聯錯接還包括：左上肢與左下肢錯接、右上肢與左下肢錯接、右下肢與右上肢錯接、左上肢與右下肢錯接、左右下肢錯接、兩上肢與對應下肢均反接這6種情況。
圖9 正常心電圖與左右手反接後的對比
5.導聯線鬆脫和斷離
描記心電圖時出現一段時間突然無波形，很容易被認為是竇性停搏或竇房傳導阻滯，仔細閱讀可以發現這段記錄中無任何電活動。此時，應立即檢查電極是否連線牢固，有無脫落。
6.地線接觸不良
眾所周知地線是指用來把電流引入大地的導線，電氣裝置漏電時，電流透過地線進入大地。然而，心電圖中的地線與右下肢相連線，從而稱為地線導聯。
當地線接觸不良時，其心電圖表現會出現連續的中頻率或低振幅均勻鋸齒樣波形干擾。此時，重新調整地線的接觸，干擾性偽差即可消除。此外，地線導聯另一個重要作用為，防止心電圖機漏電對患者造成生命危險。
7.電話鈴聲或手機訊號干擾
因電話或手機離心電圖距離太近而引起。其特點多為干擾偽差隨鈴聲響起而出現，鈴聲消失則消失。
8.患者體質或病理因素
這種偽差多見於兒童、過度消瘦、晚期肺心病或惡液質患者，也可出現在各種精神緊張、抽搐、中風偏癱、震顫麻痺患者中。特點表現為基線不穩、漂移，或類似肌肉震顫和交流電干擾。一些帕金森患者會出現假性的心房撲動波（如病例3）。
圖10 帕金森患者因右上肢震顫出現的假性心房撲動
心電學的干擾、偽差和正常心電波混雜在一起，有時會使正常的心電波形難以分辨、甚至形成酷似某種心律失常的波形，從而誤診，最後導致錯誤治療。給患者帶來不必要的醫療花費，甚至醫源性損害。因此，臨床中要重視偽差心電圖的臨床表現，密切觀察心電圖排除干擾以及偽差，避免錯誤地診斷和治療。
何時應考慮偽差性心電圖
首先，心電圖是一種回顧性的檢查方法，尤其是長時間在機體活動中記錄的Holter，更容易出現偽差。在分析Holter圖形中，對於一些難以理解的超長竇性停搏、無法解釋的脫落P波，以及無任何不適症狀的“室速”“室顫”，均應考慮偽差的可能性。
其次，不符合心臟激動傳導順序的波形，一定要考慮偽差的可能。
最後，心電圖為一項臨床輔助檢查專案，一定要結合臨床，結合患者當時的具體症狀，這樣不僅可以使心電圖診斷更為準確，也可以更好地避免偽差。
作者：北京王府中西醫結合醫院心臟診療科 王浩
航天中心醫院心內科 趙運濤
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心電干擾現象的分類
干擾是指心臟同時或先後被兩個激動點激動，或傳導時彼此之間相互影響而產生的心電現象。這種現象具體表現為兩個方面：正性干擾作用和負性干擾作用。
一．負性干擾
當心髒同時存在兩個節律點時，一個節律點使另一個節律點頻率下降或傳導減慢稱為負性干擾作用。具體表現為負性頻率作用和負性傳導作用。
1.干擾的負性傳導作用。
目前對負性傳導作用有兩種解釋：一是心臟同時被兩個起搏點激動時，兩個起搏點各自控制其周圍的心肌並向外擴充套件，這樣來自不同方向的兩個激動必然在某個時期與迎面而來的激動在心在某處相遇，由於各自控制區都剛剛除極，而處於正常的不應期，致使他們傳到中斷或傳導延緩，從而發生融合波；二是同一起搏點或不同起搏點的先後兩次激動，後者是在前者正常不應期時所造成的傳導中斷（發生在有效不用期，稱為完全性或絕對性干擾），和延緩或隱匿性傳導（發生在相對不應期，又稱不完全性或相對性干擾），這種因生理性不應期而發生的傳導障礙，稱為干擾性傳導障礙，這是最常見的干擾型別。
2. 干擾的負性頻率作用。
負性頻率作用通常也有兩種解釋：一是當兩個起搏點先後發生激動時，基本心律的起搏點在沒有保護機制的條件下，受另一個起搏點提前發出的有效激動的影響，而發出節律重新調整的情況，又稱節律重整。二是當兩個起搏點同時存在時，一個高頻率起搏點將對另一個起搏點產生抑制。當快速起搏點突然終止，另一個起搏點則表現為暫時性的抑制或頻率下降，我們稱之為超速抑制。臨床常常採用這一干擾的原理來測定竇房結的自律性功能。
二．正性干擾
正性干擾現象在心電圖中較為少見，正性干擾是指心臟的一個激動點對另一個激動點或傳導產生頻率加快或促進傳導的現象，即正性頻率作用和正性傳導作用。
1.正性頻率作用。
正性頻率干擾作用是指一個頻率較快的節律點能使同時存在的另一個節律點的頻率暫時或持續一段時間的增快，這種少見的正性頻率干擾作用稱為鉤攏現象。另外，竇性心律震盪現象及室相性竇不齊，也屬於正性頻率干擾範疇。
2.正性傳導作用。
對心臟組織傳導功能除了上述前一個激動對後一次激動傳導產生延緩或中斷外還有少數情況下表現為促進或改善傳導作用，即一個節律點對另一個節律點激動的傳導產生正性（加速）傳導的干擾現象，使其傳導時間縮短，這種少見的促進傳導的干擾作用稱魏登斯基現象。另有少數情況下，前一次激動之後隨後適時來的激動落入其激動的超常期，使不該下傳的激動得以下傳，稱之為超常傳導，也應屬正性干擾範疇。
圖1 干擾現象分類及心電圖表現
