二尖瓣返流的介入治療

什麼是二尖瓣返流？

二尖瓣返流（MR）為最常見的心臟瓣膜疾病，是由於二尖瓣瓣葉、瓣環、乳頭肌、腱索等器質性或功能性改變導致的二尖瓣病變，即在心臟收縮時心臟二尖瓣關閉不嚴，使得血液從左心室反向流入左心房。二尖瓣返流發病率為主動脈瓣狹窄 （AS）的10倍，據統計，在我國60歲以上二尖瓣返流患病率達13。4%，需治療的二尖瓣返流（≥ 3 級）達1000萬人。

二尖瓣返流通常分兩種：退行性二尖瓣返流（DMR）也稱為原發性二尖瓣反流。通常是指由於二尖瓣瓣膜結構的退行性病變，如腱索拉長、腱索斷裂、瓣環擴張、瓣葉增厚等導致瓣葉脫垂進而引起的二尖瓣返流。

功能性二尖瓣返流（FMR）也稱為繼發性二尖瓣返流，主要是由於缺血或非缺血原因引起左室結構和功能改變而造成的二尖瓣返流，多見於擴張型心肌病或心肌梗死後心室重構的患者。

二尖瓣返流的介入治療

目前，對於中重度二尖瓣返流，心臟外科手術仍是主流的治療方式，但相當一部分的二尖瓣反流患者因為心功能低下、合併症多、高齡等高危因素不適合外科手術而得不到有效治療。隨著近年來心臟導管技術的發展，更多的高風險二尖瓣返流患者因不能耐受開胸手術而接受了導管介入治療，並取得了令人滿意的效果。

相較於繼發性二尖瓣返流，原發性返流發病機制相對簡單，手術開展數量多且效果可，因此本文將以外科經導管二尖瓣修復為中心，以治療原發性二尖瓣返流為重點來介紹二尖瓣返流的介入治療。

外科經導管二尖瓣修復物件主要圍繞二尖瓣複合體展開，即瓣膜、瓣環、腱索、乳頭肌。從外科角度，導管修復大概可以分為瓣葉成形術、瓣環環縮術、人工腱索植入三類。導管入路的主要方式有經外周血管及外科小切口經心尖，也有其他方式如經肺靜脈或右心房入路。其中外科小切口經心尖的方法比經外周血管的方法具有以下優點，首先經心尖不會產生外周血管併發症，不會受外周血管缺失或畸形等情況限制，其次左心室頂端有足夠大的空間，從心尖到二尖瓣的距離很短，很容易實現與二尖瓣的同軸對齊，並且裝置位置和角度可以直接控制。即便經心尖入路有較多優點，但實際操作中可有心尖撕裂或是術後更易出現腎功能不全的情況。

1、

瓣葉成形術

外科經皮導管二尖瓣瓣葉成形術的技術原型來源於傳統外科中的“緣對緣” 技術。其原理大致是將二尖瓣前葉中點和後葉中點夾合形成雙孔流入道繼而糾正返流。這種修復方式對僅累及一個瓣葉的粘連或瓣葉脫垂病例有較好的效果。目前經導管瓣葉緣對緣修復主要用於症狀嚴重如心功能分級 III-IV 級或難治性心功能不全且難以接受傳統開胸手術高風險患者。當前絕大多數經皮導管瓣葉成形術的完成依賴 MitraClip 手術系統。

2、

瓣環環縮術

外科經皮導管二尖瓣瓣環縮減術可分為直接環縮和間接環縮兩大類。直接環縮常見手段是透過導管在瓣環處放置可調節人工瓣環帶使其瓣環直徑縮小達到治療目的，代表性的手術系統是CardiobandTMSystem，還有如 Mitralign Bient System在內的其他手術系統。後者成形方式與 Cardioband相似，但由股動脈入路，可以避免穿刺房間隔；此外如 Quantumcor System 等透過能量裝置使瓣環皺縮而達到治療目的。而間接環縮的代表方式有Monarc，它透過冠狀靜脈竇植入器械包繞並縮小瓣環達到治療目的，但冠狀靜脈竇、二尖瓣瓣環和冠狀動脈迴旋支之間常有解剖變異，所以應用較少。

3、

人工腱索植入術

傳統外科手術對於腱索過長或斷裂的 CarpentierII 型患者可使用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）為主的人工腱索對脫垂瓣葉再固定。近年來這一理念也被運用到導管治療中，NeoChordTMSystem是目前唯一經美國 FDA 批准的經心尖人工腱索植入裝置。除 NeoChord 之外，也有使用預製的膨體聚四氟乙烯（ePTFE）結節植入裝置（Harpoon TSD-5）完成 MV 修復的手術報道。現有的資料表明使用Neochord或Harpoon 糾正二尖瓣返流短期內是安全及有效的，但這一類技術仍處於初步階段且操作難度大，尚缺乏可靠及足夠的循證醫學證據。

二尖瓣返流介入治療的併發症

當然併發症風險對預後也很重要。在外科導管治療中，常見的入路是透過小切口經心尖入路，不當操作會造成心尖撕裂或破裂，但發生機率極低；不過，在外科暴露過程中也可導致繼發性出血，尤其是服用雙聯抗血小板藥物的患者。其他併發症還包括二尖瓣狹窄、房室傳導阻滯、醫源性房間隔缺損、術後殘餘返流等。因此，這就要求我們在實際臨床工作中制定患者治療決策時不能依靠單一的風險評估分數，患者預期壽命、生活質量的期望以及患者偏好也應納入考慮。

瓣膜疾病的經導管治療不論是對醫生還是對患者都極富有吸引力，因為它對醫患雙方來說意味著較少的併發症和較短的住院時間，尤其對於傳統手術高風險的患者，這些治療方式起到挽救生命的作用。我們需要打破傳統尋找新的治療理念，在已有的導管技術基礎之上結合相關材料學在心肌力學支援方面的研究成果，不斷促進介入治療的方式將更加多樣化和技術的成熟。

專家簡介

葉曉峰，男，浙江寧波籍，外科學博士，上海交通大學附屬瑞金醫院心外科副主任，副主任醫師，副教授，上海交通大學碩士研究生導師，心外科微創/介入醫療組長，全國Lillehei獎獲得者，中國醫師協會心外科好醫生獎（原金刀獎）獲得者，美國AATS travel award，美國哈佛大學訪問學者，法國里爾大學心臟中心訪問學者，美國MIT（Harvard-MIT Devision of Health Sciences and Technology， Koch Institute）博士後。美國胸心外科學會國際會員，中國醫師協會心血管外科分會青年委員，上海胸心血管外科分會青年委員，入選上海交通大學雙百人計劃。

2005年碩士畢業於華中科技大學附屬協和醫院心外科，師從董念國教授、孫宗全教授；2008年博士畢業於復旦大學附屬中山醫院心外科，師從趙強教授，並留中山醫院心外科工作，2009年隨趙強教授組建瑞金醫院心外科。2012年-2014年於MIT從事心血管生物工程博士後工作，師從美國四院院士Robert Langer教授，2014年於哈佛大學附屬Brigham and women‘s Hospital心外科訪問學習。2016年於法國里爾大學醫學院附屬醫院心臟中心學習TAVI技術。從事心臟外科臨床，科研和教學工作10餘年，擅長心臟及大血管疾病的診斷和外科治療，主要包括心臟瓣膜病（風溼性瓣膜病、感染性心內膜炎、先天性心臟瓣膜病）、冠心病及冠狀動脈先天性畸形、胸主動脈疾病（主動脈夾層及動脈瘤）、成人先天性心臟病，以及疑難心臟疾病的診治。臨床工作踏實，對待病人熱情、認真和負責。

主持國家自然科學基金2項、上海市自然科學基金、上海市衛計委科研課題等科研專案，以及作為主要成員參與國家自然科學基金4項、參與美國NIH RO1專案。近三年相關研究先後發表SCI收錄文章14篇，其中，作為第一或通訊作者論著8篇， IF合計120分，代表性論著發表於《Advanced Materials》、《Biomaterials》等專業期刊。Biomaterials、Artifical Organ等國際雜誌審稿人。2010年“上海交通大學醫學院優秀青年教師”稱號。先後多次次在國內外學術會議上發言。參與編寫心外科專著2本。