壓瘡分期與評估大全

壓瘡分期與評估大全

看這兒！一篇文章教你壓瘡好發部位+詳細壓瘡分期+5大評估量表

一、 壓瘡的概念

1. 壓瘡（pressure sores）

，又稱壓迫性潰瘍（pressure ucler），俗稱褥瘡

是指不同程度的壓力或剪下力造成面板及區域性組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。

2. 形成原因

壓力因素 1）垂直壓力（2）摩擦力（3）剪下力

面板受潮溼或排洩物刺激

營養狀況

年齡

3. 壓瘡的好發部位

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危 險 部 位

80％的褥瘡發生於

骶尾部和足跟部

二、壓瘡的分級與評定

Shea分級

Yarkony-Kirk分級

美國壓瘡協會壓瘡分級

4. 國際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類系統

I 類/期：指壓不變白的紅斑

區域性面板完好，出現壓之不變白的紅斑，常位於骨隆突處。

膚色深區域可能見不到指壓變白現象；但其顏色可能與周圍面板不同。

與臨近組織相比，這一區域可能會疼痛，發硬，柔軟，發涼或發熱。

膚色較深的人可能難以識別 I 類/期壓瘡跡象。可以提示為“風險”人群（有發病風險徵兆）。

II 類/期：部分皮層缺失

部分皮層缺失表現為淺表的開放性潰瘍，創面呈粉紅色，無腐肉。

也可表現為完整的或開放/破損的漿液性水皰。

外觀呈透亮或乾燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷。瘀傷表明疑似有深部組織損傷。

面板撕裂，醫用膠布所致損傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落不應使用 II 類/期來描述。

III 類/期：全皮層缺失

全層面板缺失。可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉並未外露。

可有腐肉，但並未掩蓋組織缺失的深度。可出現竇道和潛行。

III 類/期壓瘡的深度依解剖學位置而不同。

鼻樑、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發生三期壓瘡可呈淺表狀。

相反，脂肪多的區域可以發展成非常深的 III 類/期壓瘡。

骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。

IV 類/期：全層組織缺失

全層組織缺失，並帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。

在創面基底某些區域可有腐肉和焦痂覆蓋。通常會有竇道和潛行。

IV 類/期壓瘡的深度依解剖學位置而不同。

鼻樑、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發生的壓瘡可為淺表型。

IV 類/期壓瘡可擴充套件至肌肉和/或支撐結構（如，筋膜、肌腱或關節囊），有可能引發骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或可直接觸及。

不可分期壓瘡：深度未知

全層組織缺失，創面基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色、綠色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。

除非去除足夠多的腐肉和/或焦痂來暴露傷口基底部，否則無法判斷實際深度，也無法分類/期。

足跟處的穩定型焦痂（乾燥、緊密附著、完整而無紅斑或波動感）可起到“機體天然（生物性）屏障”的作用，不應去除。

可疑深部組織損傷：深度未知

在面板完整且褪色的區域性區域出現紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由於壓力和/或剪下力所致皮下軟組織受損導致。

此部位與鄰近組織相比，先出現痛感、發硬、糜爛、鬆軟、發熱或發涼。在深膚色的個體身上，很難辨識出深層組織損傷。

進一步發展可能會在深色創面上出現扁薄（細小）的水皰。該創面可進一步演變，可覆有一薄層焦痂。

即便使用最佳的治療方法，也會迅速出現深層組織的暴露。

5. Braden量表

Braden量表是NPUAP推薦使用量表。

它包括感覺、潮溼、活動、移動、營養、摩擦力和剪下力六個部分，

每項1～4分，總分6～23分，

得分越低，發生壓瘡的危險性越高。

18分是發生壓瘡危險的臨界值，

15～18分提示輕度危險，

13～14分提示中度危險，

10～12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。

Braden評估表

參考文獻：

王玉龍。 康復功能評定學［M］。 2013。

王泠。 2014 版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》解讀［J］。 中國護理管理， 2016， 16（5）：577-580。

編輯：Joanna