9291耐藥後如何選擇治療方案
我們知道靶向藥都存在耐藥的現象，在耐藥後的治療方案關乎到生存期，如何選擇合適的治療方案尤為重要。例如EGFR突變患者服用易瑞沙、
特羅凱
、凱美納耐藥後，可以選擇9291，那麼9291耐藥後，又該怎麼選擇治療方案呢？是無路可走，只剩下化療一條路了嗎？非也，正確的答案還需要根據實際的情況來解題。今天圈圈就來說一說9191耐藥後治療方案的選擇。
EGFR耐藥
的原因分為兩種情況，第一種是增加了EGFR之外的突變，第二種是增加了EGFR以內的突變，我們分別來進行分析。
1。增加了EGFR之外的突變
①
新增cmet 擴增
，一代藥耐藥原因也有一部分原因是因為cmet擴增引起，給出的方法是一代藥聯合184 、
克唑替尼
、280等。同樣9291耐藥後方法也是聯合184
、克唑替尼或804等（任選其一）。三種藥可以進行互相輪換，耐藥時間又可延長。也可化療，肺癌癌的“一線”化療可選擇“鉑類藥+吉西他濱”或“鉑類藥+長春瑞濱”等。
②
新增HER2擴增或是突變
，但需要注意的是HER2的擴增與HER2的突變是不一樣的。HER2基因擴增更多的是發生在吸菸的男性患者群體，HER2基因突變更多的是發生在不吸菸的女性患者群體。如果是HER2擴增，而且擴增倍數較高，可以使用曲妥珠單抗聯合化療，如果是HER2突變，則使用不可逆的抑制劑
阿法替尼
。）。但需要注意的是HER2的擴增與HER2的突變是不一樣的，不能盲目地使用阿法替尼，也可化療。
③新增 kras突變，這個突變尚無明顯有效靶向藥物，不過臨床表明用
9291聯合曲美替尼
有效率相對較高。另外，此類患者還可以嘗試免疫治療PD-1單抗，
臨床試驗
中顯示KRAS突變的患者
PD-1單抗
的有效率較高，也可化療。
④新增braf突變，可用
威羅非尼
、達拉非尼。
⑤轉化為小細胞，此時就需要化療聯合了，依託泊苷可聯合9291。
2。增加了EGFR以內的突變
我們知道T790m是EGFR 20中的內部突變，但引起
9291耐藥
的一大部分原因是由於EGFR內部又產生了新的突變。C797s ，相信也有很多人聽說過這個突變。而c797s突變又可分三種類型，下面分別介紹：
① 耐藥後新增c797s突變但不存在T790m突變，這時候可以選擇重新吃回一代靶向藥。
②既存在c797s又存在t790m突變，這其中又可分為兩種形式，一種就是同時存在或是順式存在，目前沒有相關藥物，另一種是反式存在或是逆式存在，這種情況可以繼續9291聯合一代
靶向藥物
。
③ 兩種突變都不存在，這種情況就要參考上面提到的第一條了。
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