慢性咳嗽3個月卻被誤診為「咳嗽變異性哮喘」，過度診斷也誤事……哪些檢測才是判斷「金標準」？

廣州醫科大學附屬第一醫院國家呼吸醫學中心謝佳星教授的一位網路問診患者32歲的謝女士，3個月前因

「慢性咳嗽」

被診斷為

「咳嗽變異性哮喘」

，治療近3個月卻始終效果不佳。透過這次網路問診謝教授發現，她的診斷證據不足，屬於

「過度診斷」

。謝教授向我們分享了問診的一些細節。

「我從這兩張試驗報告單看出了端倪，她應該屬於被『過度診斷』……她問到了很多患者都問過的問題」

謝教授告訴我們，患者謝女士是一名32歲的白領，她自訴由於慢性咳嗽3個月治療無效才掛了網路問診。謝女士在當地醫院做過肺通氣試驗等一系列檢查專案，被診斷為

「咳嗽變異性哮喘」

，醫生開了「孟魯司特」和「依巴斯汀」這兩種治療哮喘和鼻炎的抗過敏藥物。前者是一種抗炎平喘的藥物，適用於治療15歲以及以上的成人哮喘，包括預防白天和夜間的哮喘症狀，可以減輕過敏性鼻炎所引起的症狀，後者臨床上用於變應性疾病，比如過敏性鼻炎等。但她服藥將近3個月，說

「一點效果都沒有」

。

問診過程中謝教授發現，患者做過肺通氣試驗和支氣管舒張試驗，

肺通氣功能正常，支氣管舒張試驗陰性。

問其是否在當地沒有辦法做支氣管激發試驗，患者稱自己不懂這些。但當告知其有可能被錯誤診斷時，患者反問了一句很多被誤診過的患者都問過的問題：

「為什麼靠這兩個檢查無法診斷出正確的結果？我們能自己學會看報告單嗎？關鍵是看哪些指標（引數）？」

針對這個問題，謝教授告訴我們，由於現在很多基層醫院不能進行支氣管激發試驗，單靠肺通氣試驗和支氣管舒張試驗等試驗來診斷，但往往忽略了一個問題。

患者假如基礎的肺通氣功能正常，很可能做支氣管舒張試驗得到的結果不是最準確的。

因此我們還應該做支氣管激發試驗。

結合患者謝女士的其他檢測報告來看，比如我們常說的

「FeNO」檢測

，這個檢測是一種分析撥出氣一氧化氮的檢測，主要是檢測我們人體撥出氣裡面的一氧化氮濃度，它的單位是ppb，指的是每次呼吸裡有多少個一氧化氮的粒子。正常情況下，應該不超過25ppb，25ppb以下認為都是正常的。這個檢測診斷咳嗽變異性哮喘具有較高的特異性和敏感性，我們認為它是可以作為咳嗽變異性哮喘早期診斷和鑑別診斷的有力工具。患者的「FeNO」值很低，才11ppb，明顯不符合判斷標準。

而在她查的血常規報告裡，還有一個引數能給予很大的提示，就是

嗜酸粒細胞

，這個引數很正常，更加說明她極有可能被診斷錯誤。因為咳嗽變異性哮喘的患者血液裡嗜酸粒細胞這一項引數常常會是增高的，相反，

謝女士血液裡的中性粒白細胞比例偏高，C反應蛋白也偏高，這往往提示我們，她感染的可能性偏大。

因此，這個患者雖然主要症狀為乾咳，胸部CT無特殊提示，基於以上這些證據，說明過敏的因素可能很低，就不能夠診斷為咳嗽變異性哮喘。而最終這個患者慢性咳嗽的病因被確診為感染所致。

「咳嗽變異性哮喘的確常常被誤診漏診，甚至被過度診斷……但它的病因又在慢性咳嗽中佔比最高，滿足三個條件是判斷的『金標準』」

謝教授告訴我們，咳嗽變異性哮喘的確常常被誤診漏診，甚至被過度診斷。我們講慢性咳嗽，最基本的理解是

咳嗽8周以上，但胸部CT影像學正常

，這是慢性咳嗽的一大特點。咳嗽變異性哮喘在慢性咳嗽中的四大類病因中最為常見，佔比達25%以上，且佔比最高。

老百姓想要對咳嗽變異性哮喘有初步的判斷認識依靠什麼？

謝教授告訴我們，最關鍵的依據還是來自於一些試驗證據。但在瞭解這些證據之前，我們還需要了解關於這種疾病的一些基本背景情況。中國以及其它東亞國家一直是非常重視咳嗽變異性哮喘這種疾病的。比如中國、日本、韓國，這三個國家在出臺的醫生診斷咳嗽患者病情的《咳嗽指南》當中，都強調了這種疾病。在我國的《咳嗽指南》中，

對咳嗽變異性哮喘的診斷標準有三大「金標準」

，這三個標準不僅醫生要掌握，老百姓也應當有所瞭解：

第一、慢性咳嗽為唯一或主要症狀；

第二、存在氣道可逆性證據；

第三、抗哮喘治療有效。

謝教授告訴我們，這三個標準，第一和第三我們不難理解。第二個標準說的是什麼呢？主要是指：

支氣管激發試驗陽性，或平均峰流速變異率＞10 %，或支氣管舒張試驗陽性。

這，就是我們需要格外注意的做這三種試驗的必要性。不僅醫生要正確認知，患者有慢性咳嗽這個主要症狀後，對這三種試驗有所瞭解，也是有極大幫助的，因為他們是臨床診斷的依據。

當然，前面所提到過的一些試驗，比如「FeNO」檢測，也是我們今天學習到的一個知識點。臨床上，FENO聯合肺通氣指標（FEF），也可以幫助我們預測慢性咳嗽患者有沒有氣道高反應性。儘管這些均屬於醫生的專業診斷範疇，我們作為科普的知識點來學習，對我們也是有所幫助的。