面對大面積腦梗死，如何處理？

腦部傷害大怎麼解決

近日有一例腦梗病例：患者為一位55歲男性單位領導，因突發肢體活動障礙、面部歪斜及失語入院，診為大面積腦梗死，急診在一家卒中中心行溶栓及機械取栓治療，次日出現病情加重，醫生向病人家屬交待要再行手術，家屬有些不淡定了，剛做的手術，怎麼又要手術呢？前面的取栓手術值得做嗎，取栓手術失敗了嗎？這個去骨瓣減壓手術應該做嗎？

我們首先來看看，什麼是大面積腦梗死？

一、什麼是大面積腦梗死？

大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）與腦梗死有共同的發病原因與發展過程，是一種特殊型別的腦梗死，較一般病情要重，比較兇險，有典型的臨床症狀。主要是腦動脈主幹阻塞所致，CT呈現大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分佈，腦組織損害範圍較大，臨床上除表現腦梗塞的一般症狀外，還伴有意識障礙及顱內壓增高，常常因小腦幕切跡疝而死亡。因此大面積腦梗死也稱惡性大腦中動脈梗死，是導致人類死亡或殘疾的重要疾病。

大面積腦梗死多因頸內動脈遠端或大腦中動脈主幹閉塞所致，從影像學角度出發，常以梗死麵積或體積大小進行定義。不同研究使用不同的影像觀察時點以及不同的影像學改變範圍作為界值，以發病6h內CT顯示低密度區>1/3或1/2大腦中動脈供血區或彌散加權成像（DWI）提示梗死體積>80ml較為常用，或梗死範圍超過33％的大腦中動脈區域或ASPECTS<6的患者。

二、大面積腦梗死，可以取栓治療嗎?

取栓春天的來臨是在2015年五大取栓研究結果發表以後，AHA指南推薦機械取栓治療（EVT）是基線非增強ASPECTS評分介於6～10分者的標準治療方案，這個時候並沒有將大面積腦梗死可以進行取栓治療進行推薦，但後期隨著取栓工作的快速發展，醫生們開始涉及ASPECTS評分<6者，而且也取得一定的成果，結果是陽性的。

2018年在Lancet Neuro發表的一篇Meta分析，評價過去3年發表的隨機試驗EVT近端大動脈閉塞性急性缺血性卒中的安全性和有效性。研究共納入1764例患者，其中包括ASPECTS評分<6者215例，取栓組較對照組預後更優，這一點與ASPECTS評分大於6相似。對於大面積腦梗死，基線影像學包括梗死範圍超過33％的大腦中動脈區域或ASPECTS<6的患者，採用EVT在90天內取得了比標準內科治療更好的結果。儘管在這些患者中，EVT組患者症狀性顱內出血的風險比對照組更高一些，但該研究結果為EVT治療大面積梗死患者提供了初步證據。

這位患者選擇進行取栓治療也是有依據的，雖然不能保證100%有效，但卻能讓更多的患者受益。但落到具體這個朋友身上，為何後來又要進行去骨瓣減壓術呢？

三、在大面積腦梗死治療中，抗腦水腫治療至關重要

大面積腦梗死是缺血性腦卒中致死致殘的主要型別，惡性腦水腫是大面積腦梗死預後不良的常見原因，一旦發生，治療效果較差。

大面積腦梗死與重症腦梗死、惡性腦水腫相伴隨，這樣就註定對大面積腦梗死除了機械取栓開通血管外，還有重要的一項治療：

抗腦水腫

。目前對抗腦水腫治療主要包括過度通氣、高張鹽水、滲透性利尿劑、腦脊液引流和減壓術等方法來降低顱內壓，當然也包括一般干預：氣道管理、止痛和鎮靜、體溫和血糖管理等，另一項重要措施就是去骨瓣減壓術。一部分惡性腦梗死併發腦水腫患者在經過積極內科治療後，病情仍加重，就需要進行去骨瓣減壓術（DHC）。

什麼情況下應該做去骨瓣減壓手術？

目前大多數人的觀點是患者接受內科治療後神經功能障礙仍進行性加重，應在腦疝前行DHC手術。當患者出現腦疝早期症狀即單側瞳孔擴大、對光反射消失時，應該儘早手術。

2017年《大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識》提出DHC手術指徵包括：伴有意識障礙、NIHSS>15分、梗死範圍≥大腦中動脈供血區2/3，伴或不伴同側大腦前動脈/大腦後動脈受累；同時指出手術排除指徵包括：病前 mRS>2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化伴佔位效應、瞳孔散大固定、凝血功能異常或患有凝血疾病。對於60歲以上的高齡患者，DHC在降低死亡率同時常伴有嚴重神經功能障礙，因此是否行手術治療需尊重患者及家屬意願。

急診科醫生（圖片來自丁香園）

四、大面積腦梗死的預後如何？

大面積腦梗死患者佔腦卒中患者總數10%左右，起病急驟，病情發展迅猛，雖然致病高危因素與其他型別腦卒中相仿，但致殘率與致死率均較高，傳統內科治療措施下病死率可高達60-78%，死亡原因多為腦疝形成，即使患者存活，也將遺留嚴重神經功能殘疾，mRS評分4-5分佔43-89%。

多項隨機對照試驗已經證實早期（發病48h內）行去骨瓣減壓術可增加惡性大腦中動脈腦梗死患者1年的存活率，即生存率從保守療法的29%上升到手術治療的78%，但會增加中重度致殘率。目前對大面積腦梗死預後的影響因子較多，其中年齡小、腦實質出血是大面積腦梗死患者腦疝的主要影響因素，而心肌梗死、腦疝、去骨瓣減壓術、NIHSS評分是大面積腦梗死患者預後的影響因素。

因此雖然當下取栓治療取得很大的進步，在有效時間內血管開通率達到80-90%，但預後良好率（mRS）只有50-70%，其中有很大一部分病人是大面積腦梗死患者。也就是，大面積腦梗死患者要面臨兩個難關，

大血管閉塞關

，需要在有限時間內開通；同時要面對很快到來的

惡性腦水腫關

，只有闖過這兩關才能最終取得良好的預後。

大面積腦梗死的病人雖然不佔多數，但並少見，其中還有不少年輕病人，但是不論是現實生活中還是影視作品，無論誰得了這個病，真的是有一種病來如山倒、瞬間轟然倒塌的感覺。

在卒中防治路上，醫患永遠在一起！

尤其是對大面積腦梗死這樣高殘死率疾病，醫患雙方的溝通和信任非常重要，只有溝通好了，信任才能建立！這時我們應該相信醫生與患者始終在同一個戰壕，面對的是同一個敵人，甚至是兩個敵人，除了血管閉塞還有隨之而來的腦水腫。當然隨著對大面積腦梗死患者腦水腫發生發展規律的認識加深，透過綜合性個體化管理來防治惡性腦水腫發生，最終有效地降低腦梗死的死殘率。在大面積腦梗死的疾病關鍵時期，醫生對手術時機的把握是極需分寸的，同樣重要的是患方對疾病相關知識的瞭解，醫患信任和醫患溝通的重要性不言而寓。

要不然，

醫患之間的友誼小船說翻就翻！

對於患者，如有疑問第一時間向朋友圈求助是正確的；醫患間此時恰當的溝通有助於醫患之間的信任，並最終做出有利於患者的醫療選擇。

五、文獻參考

1。 Román LS， Menon BK， Blasco J， et al。 Imaging features and safety and efficacy of endovascular stroke treatment： a meta-analysis of individual patient-level data。 Lancet Neurol。 2018 Oct；17 （10） ：895-904。 doi： 10。1016/S1474-4422 （18） 30242-4。

2。 Torbey MT， Bosel J， Rhoney DH， et al。 Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction ： A statement for health care professionals from the neurocritical care society and the german society for neuro-intensive care and emergency medicine［J］。 Neurocritical care。 2015；22：146-1642。

3。 中華醫學會神經病學分會神經重症協作組，中國醫師協會神經內科醫師分會神經重症專委會。 大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識。 中華醫學雜誌。2017，97 （9） ：645-652。5。

4。 杜偉，龐長河，薛亞軻等。 美國神經重症監護學會《大面積腦梗死治療指南（2015）》解讀 ［J］。 中華神經醫學雜誌。2016。1 （15） ：2-5。

5。 吳思緲，袁若圳，劉鳴。應當提倡大面積腦梗死後惡性腦水腫的預防理念及其研究。中華神經科雜誌， 2020，53 （04） ： 244-249。

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