膽固醇，其實跟你想的不⼀樣

Sapiens Journal Issue 09。 2021

⼀直以來，我們都在接收“膽固醇有害⼼⾎管健康”的建議。但隨著對膽固醇和⼼髒病越來越多的深⼊研究，這個看似板上釘釘的結論逐漸變得可疑。實際上，美國已經率先在《 2015〜2020年美國⼈飲⻝指南》中取消了每天不超過300毫克膽固醇的建議。

我國在2016年《中國居⺠膳⻝指南》中也相繼移除了膽固醇的攝⼊上限

，但仍然建議在保持健康飲⻝習慣的同時，儘量少攝取膽固醇。

所以，我們是否真的“誤會”了膽固醇？

這期我們透過兩本健康類暢銷書來重新審視這個問題——《膽固醇，其實跟你想的不⼀樣》和《The Great Cholesterol Myth， Revised and Expanded》。

在解讀之前，需要先說明⼀下“如何閱讀”這件事。

▶ 博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤⾏之。

任何科普類書籍/⽂章，都需要我們帶著懷疑和問題去讀，去分析作者的邏輯，萬萬不可對所有的內容和觀點“照單全收”。⼀⽅⾯是由於針對同樣的研究，不同的作者會有不同的解讀⽅向，另⼀⽅⾯是每個作者都有⾃⼰的⽴場和偏好，可能會產⽣邏輯偏誤或者分析不全⾯。透過⾃⼰的思考去閱讀，才能吸收真正的知識。盡信書則不如⽆書。

這兩本書⾥都討論了⼏個關於膽固醇共同的營養學觀點，我們簡單解讀⼀下。⾄於其中關於藥物的觀點，我們不在此討論。

任何疾病的治療都需要謹遵醫囑。如果有疑問，可以多聽取其他醫⽣的治療建議但切勿⾃⾏停藥斷藥。

01.

膽固醇對⼈體其實很重要？

膽固醇是動物組織中存在的主要固醇，是⼈體不可或缺的脂類物質。膽固醇在⽣命中起著⾄關重要的作⽤，是細胞正常運作的重要組成部分。它的主要⽣理功能包括：

膽固醇是細胞膜的成分之⼀。

細胞膜⾥膽固醇的數量可能會影響細胞膜的特性，因為膽固醇⽐磷脂更堅硬，所以膽固醇含量較低的膜更具流動性，⽽膽固醇含量較⾼的膜會⽐較堅硬，有可能造成破裂。

膽固醇是膽汁酸的前體。

合成形成膽汁酸是膽固醇的主要代謝途徑。膽固醇也是維⽣素D的主要結構以及脂溶性維⽣素（K，A，D和E）運輸的主要載體，對維持健康⾄關重要。

膽固醇是所有性激素

（包括雌激素，孕激素和睪丸激素）

以及腎上腺分泌激素

（包括⽪質醇和醛固酮）

的前體。

這些激素從胎⼉開始對整個⽣命的⽣⻓發育都有重要影響。

02.

膽固醇也分好壞？

由於膽固醇是脂質，具有疏⽔性，所以不能直接溶解在⾎液中進⾏迴圈。因此，我們的⾝體把膽固醇、⽢油三酯、磷脂，和載脂蛋⽩“打包”在⼀起做成微⼩的顆粒，稱為脂蛋⽩（Lipoprotein），這樣就能透過⾎液運輸參與迴圈。

根據“包裹內容”，也就是每個⼩顆粒⾥蛋⽩質和脂類的⽐例，脂蛋⽩被分為

⾼密度脂蛋⽩

（High-density Lipoprotein，HDL）、

低密度脂蛋⽩

（Low-densityLipoprotein，LDL）、

中密度脂蛋⽩

（Intermediate-Density Lipoproteins，IDL），

以及極低密度脂蛋⽩

（Very Low-density Lipoprotein，VLDL）。

這⾥的“密度”指的是蛋⽩質佔脂質的⽐例，包裹⾥的蛋⽩質越多，密度越⾼，反之則密度越低。

因此，HDL的蛋⽩質含量⽐例⾼，VLDL則是脂類含量⽐蛋⽩質⾼很多。

在考慮影響疾病例如⼼髒病的程序⾥

，基於“打包後”的蛋⽩質佔⽐密度，脂蛋⽩可以被分為“好膽固醇”和“壞膽固醇”。HDL的蛋⽩質含量⽐例⾼，被稱為“

好膽固醇

”，⽽LDL和VLDL則是脂類含量⽐蛋⽩質⾼很多，被稱為“

壞膽固醇

”。

LDL作為交通⼯具把膽固醇帶到需要膽固醇的其他⾝體組織。

LDL也是動脈粥樣硬化⾎栓形成過程中的基本決定因素和致病因素。⽬前的理論認為，如果⾎液⾥的LDL過多，膽固醇會沉積在動脈中，導致⾎管阻塞造成⼼髒病。這也是為什麼我們⼀直將LDL稱為“壞膽固醇“的原因。

但疾病的程序是否如此仍然有很⼤的討論空間。

⽽HDL基本上與LDL相反。

HDL包裹⾥擁有許多蛋⽩質⽽不是脂質

，因此它有許多空間可以繼續打包更多的膽固醇。

HDL能像吸塵器⼀樣

從細胞和組織中吸收多餘的膽固醇，然後將其帶回肝臟。

研究表明，肥胖、2型糖尿病、炎症、以及吸菸等，會降低⾝體HDL濃度，⽽合適的飲⻝和運動則會提升HDL濃度。可以認為，

體內HDL的濃度反映了⾝體新陳代謝的效率以及⻓期炎症的⽔平

，因此和⼼髒病的⻛險具有強烈的負相關。

基於兩者結構⽣理作⽤的差異可以發現，維持更⾼的HDL：LDL的⽐例似乎更有助於維持健康。

03.

膳⻝膽固醇等於⾎液膽固醇？

膽固醇對⼈體如此重要，因此⼈體需要不斷維持膽固醇的⽔平。

我們的⾝體每天需要⼤約1,000毫克的膽固醇才能正常運作

，⽽這不能僅僅依賴飲⻝攝取。我們的⾝體具有調節⾎液中膽固醇含量的能⼒，如果飲⻝中的膽固醇含量不⾜，⾝體感知細胞膽固醇⽔平不⾜時，會⾃⾏合成更多的膽固醇。

因此，⾎液中的膽固醇⽔平其實是來⾃三個⽅⾯：

飲⻝攝取的膽固醇（外源）➕體內產⽣的膽固醇（內源）➖體內使⽤或排出的膽固醇量（消耗）

3.1 ⻝物如何變成膽固醇

膽固醇的代謝主要分為吸收，合成，以及利⽤或回收。

許多⻝物例如蛋⻩、蝦、⽜⾁、豬⾁、家禽以及芝⼠和⻩油都含有膽固醇。從外界吸收的膽固醇主要來⾃飲⻝，但並不⼀定是含膽固醇的⻝物。只要⻝物中含有碳元素，包括脂肪、碳⽔化合物、以及蛋⽩質，就能為⼈體提供合成膽固醇的“素材”。但是，⾼飽和脂肪酸的⻝物⽐其他⻝物能更有效增加⾎液膽固醇含量，⾄於原因⽬前尚不明確。

當⻝物進⼊消化系統後，腸胃中的消化酶和酸將脂肪、碳⽔化合物和蛋⽩質分解為更⼩的分⼦，使它們更容易離開腸道進⼊⾎液迴圈。在⼩腸中，三個遊離脂肪酸和⼀個⽢油分⼦形成⽢油三酯。然後⽢油三酯和膽固醇被打包在⼀起，形成

乳糜微粒

（Chylomicron），⼀種密度⾮常低的脂蛋⽩，透過⾎液送往肝臟。通常飯後數⼩時⾎液⽢油三酯濃度會增加，就是因為腸道會釋放出打包著⽢油三酯的乳糜微粒。

同時，經由腸道吸收的碳⽔化合物和蛋⽩質也會被運送到肝臟，進⾏整體打包。

3.2 膽固醇的合成

前⾯也說了，即使我們極⼒避免飲⻝中的膽固醇，⾝體仍然會製造膽固醇，因為我們需要它。⼀些研究發現，每增加部分膽固醇的攝取，膽固醇的合成就⼏乎以相等的量減少。正常情況下，

⾝體調節膽固醇合成就像“蹺蹺板”，如果吃進來的少，就會增加合成；如果吃進來的多，就減少合成。

儘管⼈體所有細胞都可以合成膽固醇，

但其最主要的合成場所是肝臟。

肝臟的⾼效率⾜以負擔所需要合成的⼤部分膽固醇，它會把飲⻝中消化所得的⽢油三酯、膽固醇、以及載脂蛋⽩打包在⼀起，產⽣VLDL釋放到⾎液迴圈中，供應其他組織使⽤。

離開肝臟後，VLDL“包裹”會暫時粘附在需要能量的肌⾁或者脂肪組織⾎管壁上，在酶的作⽤下，

⽢油三酯被提出來，進⼊肌⾁或者脂肪組織。

⽽原本的VLDL顆粒則會因為“解除安裝”了⽢油三酯⽽變得越來越稠密，

轉化為LDL。體內的所有細胞都可以從⾎液吸收LDL並將其⽤於⾃⾝的需求。

只是通常來說，迴圈LDL的數量都是供⼤於求的。當被卸貨的脂蛋⽩最終只剩下“包裝材料”蛋⽩質和膽固醇，以及少量剩餘的⽢油三酯。肝臟會將他們從系統中過濾出來進⾏回收利⽤，製造更多的膽汁酸或新的脂蛋⽩。

同時，肝臟和腸道也會產⽣HDL，

負責吸收⾎管壁和其他部位多餘的膽固醇

，然後將其帶回肝臟進⾏處置。

3.3 影響膽固醇濃度的因素

有許多因素會影響膽固醇“吸收/合成蹺蹺板”的⾼度：

膳⻝膽固醇。

膽固醇的合成速率主要受膳⻝脂肪的調節。例如，飽和脂肪酸會降低肝臟中的LDL受體活性，降低其再利⽤率或排出，從⽽提⾼⾎液迴圈中的LDL濃度，並降低膽固醇的合成。⽽⾼多不飽和脂肪酸（PUFA）則會增加合成率。但⼀些研究發現，即使每天飲⻝中的膽固醇的差異達到800毫克/天，因此⽽導致的⾎漿總膽固醇變化僅為6％。也就是說，膳⻝膽固醇並不是⾎液膽固醇濃度的決定性因素。

進餐頻率。

增加進餐頻率會降低膽固醇⽣成。

膳⻝纖維。

由於膳⻝纖維具有螯合膽汁酸的能⼒，因此會影響膽固醇的吸收。另⼀⽅⾯，由於某些膳⻝纖維能夠降低餐後⾎糖⽔平，導致胰島素下降，因此能抑制肝臟膽固醇合成。

超重。

尤其是中央型肥胖，會增加膽固醇合成速率。在正常體重下，膽固醇合成速率估計在11〜13 mg/kg/天，⽽隨著肥胖和體重增加，合成速率可能上升⾄20mg/kg/天。

⽣物鍾。

膽固醇合成通常在早上6點打到⾼峰，下午2〜6點降⾄最低。改變⽤餐時間會改變最⾼和最低合成率。

內分泌。

膽固醇合成也受到多種激素的調節，例如甲狀腺激素、⽪質醇、和胰島素。尤其是糖尿病患者，膽固醇吸收更低，合成更⾼。

不難看出，先不說膽固醇的種類，

吃多少膽固醇和⾎液⾥有多少膽固醇並不能完全劃等號。

體內迴圈膽固醇濃度是整體⾝體機能調節的，如果出了問題，不能只有飲⻝“背鍋”。

04.

是膽固醇引發了⼼髒病嗎？

從膽固醇的吸收合成可以看出來，不論是LDL還是HDL，都是本⾝具有重要⽣理功能的分⼦。那是否如我們⼀直堅信的，是過量的膽固醇導致動脈粥樣硬化，從⽽引發了⼼髒病嗎？

4.1 ⼼髒病是多因素的複雜疾病

⼼髒病的成因並不能完全歸結於單⼀的功能分⼦失衡。已知的⼼髒病⻛險因素就包括但不限於：

年齡。

⼼髒病⻛險會隨著年齡的增⻓⽽增加。

性別。

在六⼗歲之前，男性發病率顯著⾼於⼥性。天然產⽣的雌激素可能是造成性別差異的原因之⼀。但是，在⼥性更年期結束後，這種優勢就消失了。因此，六⼗歲以後，男⼥⼼髒病⻛險均等。

家族史。

冠狀動脈疾病⻛險會在家族中蔓延。

異常膽固醇⽔平。

當總⾎膽固醇⽔平升⾼會使⼼髒病發作率增加2。4倍。（但是，膽固醇增加與⼼髒病⻛險增加相關聯，並不能推匯出膽固醇增加導致了⼼髒病。）

吸菸或⼆⼿煙。

吸菸是眾所周知的主要健康危害。除了肺癌，吸菸，包括⼆⼿煙，也是最危險的⼼髒病⻛險因素。與菸草的接觸會增加250％的⼼髒病⻛險。

⾼⾎壓。⾼⾎壓是⼼髒病最⼴為⼈知的⻛險因素。

糖尿病。

糖尿病也是⼼髒病的⾼發⻛險因素之⼀。

肥胖。

由於肥胖與⾼⾎壓、膽固醇⽔平異常、缺乏運動、以及糖尿病都有著密切的聯絡，因此科學家花了很⻓時間才弄清楚肥胖本⾝是否是獨⽴的⼼髒危險因素。現在⼀致認為，⽆論是否有上述疾病，體重過重都會增加患⼼髒病的⻛險。各種形式的肥胖都對健康有害，但是上半⾝肥胖（蘋果形的⾝體）⽐下半⾝肥胖（梨形）對⼼髒的危害更⼤。換句話說，儲存在腰圍或腰圍以上的脂肪⽐臀部和⼤腿的脂肪更糟糕。

飲⻝。

⾼飽和脂肪、⾼反式脂肪酸（部分氫化的油）、膽固醇、精製碳⽔化合物、以及過量卡路⾥的攝⼊都有可能增加⼼髒病⻛險。但是，健康的飲⻝可以幫助降低⻛險。

⼼理因素。

⼼理壓⼒、憤怒、社交孤⽴、和沮喪也經常與⼼髒病⻛險增加相關。

因此，

我們很難將⼀個複雜系統的疾病歸因於其中某⼀個因素。

它們通常是相互影響的。事實上，在⼀直以來⼈們認知的“膽固醇導致⾎管堵塞”之外，近年對於⼼髒病的成因有另⼀個因素的提出，這就是⻓期低⽔平炎症。

4.2 炎症才是⾎管堵塞的元兇？

動脈壁由平滑肌組成，具有彈性，能夠擴張和收縮，從⽽根據⼼跳節調節⾎液流速和⾎壓。動脈壁最⾥⾯的⼀層是內膜，只有⼀個細胞的厚度。

內⽪的損傷是⼼髒病發展的關鍵因素。

我們都知道過量的⾃由基會引發氧化應激，增加氧化壓⼒，影響⾝體正常機能，甚⾄加速衰⽼。但其實，

⾃由基同時也會增加炎症反應，破壞⾎管內壁。

於是，新的理論認為，不是膽固醇附著在⾎管上導致了⾎管壁細胞的破損，進⼀步堆積⽽堵塞⾎管。⽽是

⾎管⾸先因為炎症的破壞導致“路過的”膽固醇的堆積，進⽽形成堵塞。

在正常⽔平下，急性的炎症反應是⼈類免疫系統抵禦⼊侵的重要⼿段，但當⾝體⻓期處於低度炎症⽔平中時，就會增加肥胖、⼼髒病、糖尿病、癌症等慢性疾病的⻛險。

4.3 糖和胰島素抵抗其實更危險？

越來越多的研究發現，

糖過量以及胰島素抵抗能可能是⼼髒病更⼤的⻛險因素。

儘管的確存在“好膽固醇HDL”和“壞膽固醇LDL”，但糖化作⽤會增加LDL的粘性，增加其附著在動脈壁上的⼏率。並且，過量的碳⽔化合物會在⼈體中⼤量被轉化為⽢油三酯（脂肪），這是⽐⾼膽固醇更危險的因素。

70%的⾼⾎壓患者同時患有胰島素抵抗，這並不是巧合，因為⾼⽔平胰島素會導致⾼⾎壓。

⼀⽅⾯，⾼⾎糖引發的⾼胰島素⽔平會使動脈收縮，增加⾎壓。另⼀⽅⾯，胰

島素會影響腎臟對鈉的吸收，導致⾎容量增加，⾎壓增加。

因此，緩解胰島素抵抗可以降低⼼髒病⻛險。另外，由於胰島素也控制膽固醇合成中酶的⽣產，因此，控制胰島素⽔平，同樣可以控制膽固醇合成，降低膽固醇⽔平。

也就是說，胰島素抵抗與⽢油三酯升⾼相關，因此與肥胖密切相關，⽽肥胖是⼼⾎管疾病的主要危險因素。更糟的是，過量的胰島素也會使系統產⽣炎症作⽤，對⼼髒病的程序遠⽐膽固醇⽔平更危險。

05.

常規⾎脂測試怎麼理解？

如果膽固醇並不是⼼⾎管健康的唯⼀指標，那我們應該怎麼過去理解常規的⾎脂測試呢？

根據書中的介紹，⽬前的⾎值測試確實存在著⼀些問題，有很多因素都會影響測試結果的準確性。⼀⽅⾯，樣品操作的⽅式，使⽤的試劑純度，分析儀器的質量，分析操作⼈員的專業度等，都會影響結果。只是，完善的實驗室通常能控制誤差在3%左右。

另⼀⽅⾯，由於個體在不同時間點的⽣物代謝差異，個體在⼀年中總膽固醇⽔平可能波動多達11％。因此，作者建議儘量多次測量並且不要過分解讀數值上的微⼩變化，例如超出“標準”⼀點點，或者“不達標”。另外可以儘量每次檢測都儘量安排在同樣的⽉份和時間段，並遵循類似的飲⻝和禁⻝時間，運動和服⽤的藥物。除此之外，檢測前⼏天避免喝酒，在抽⾎前⾄少坐五分鐘，在過程中保持坐姿都能提升檢測的準確度。

然⽽，這也並不能說明我們要依賴於檢測資料來判斷⾃⼰是否“⾎脂健康”。因為測試只檢測兩種膽固醇HDL和LDL，然⽽，

我們⾎液⾥的脂質⾥，⽬前⾄少已經有13種確定的膽固醇亞型

，包括上⽂提到的乳糜微粒以及VLDL。

作者指出，與其關注膽固醇⾼不⾼，其實更應該關注另⼀個關鍵線索——

⽢油三酯：HDL⽐例

。⽢油三酯就是脂肪，⽽HDL是前⽂所說的“好膽固醇“。

⽢油三酸酯：HDL⽐例較⾼的⼈群患⼼髒病的⻛險⾼出16倍。作者建議這個⽐例最好維持在2:1以下

，⽽達到5：1以上則會顯著增加⼼髒病⻛險。

06.

可以隨意吃膽固醇⻝物嗎？

需要指出的是，在《膽固醇，其實跟你想的不⼀樣》⼀書中，作者可能存在對⽣酮飲⻝的推⼴從⽽產⽣對⾼膽固醇飲⻝的偏向。事實上，

儘管膽固醇並⾮⼼髒病的主要誘因，但也並不代表我們從此可以肆⽆忌憚地吃⾼膽固醇⻝品，尤其是⾼度加⼯的⻝品。

⼀⽅⾯是由於⾼膽固醇⻝品，尤其是⾼度加⼯型別的⻝品，通常也伴有⾼飽和脂肪、⾼新增糖、⾼熱量等不良膳⻝因素。另⼀⽅⾯，近期許多研究發現

膽固醇可能在癌症程序中扮演著重要的⻆⾊。

不僅正常細胞需要膽固醇，

瘋狂⽣⻓的癌細胞也很需要膽固醇。

例如⿊⾊素瘤、⾮霍奇⾦淋巴瘤、⼦宮內膜癌、和乳腺癌等癌症能夠改變並利⽤體內膽固醇合成穩態，幫助其⾃⾝的⽣⻓。癌細胞對膽固醇的依賴性也使之成為癌症治療的新靶點。

對於膳⻝膽固醇，我們並不需要刻意去迴避追求低脂，更不推薦為了低脂⽽去增加碳⽔化合物的攝取。但另⼀⽅⾯，⽬前並沒有⻓期低碳⾼脂飲⻝安全性的完整證據。

我們必須理解“吃了⽆害”和“需要多吃”，甚⾄更進⼀步到“多吃有益”之間的邏輯和劑量差異。

飲⻝對慢性疾病的影響，⼀定是來⾃整體的結構，並不是獨⽴的事件。

單個營養素的增加，必定導致其他某些營養素的缺失，或者另⼀些營養素的同步增加。

以雞蛋為例，為了不吃膽固醇⽽捨棄雞蛋⻩，同時捨棄的還有肝臟肌⾁都必需的營養素——

膽鹼

。對於不吃動物肝臟的⼈群來說，

蛋⻩是唯⼀能提供⾜夠膽鹼的⻝物

，更不⽤說其他營養素包括維⽣素A、視⻩醇、葉⻩素、葉酸、磷、鉀、鈣等等。事實上，

雞蛋所含有的膽固醇是酯化膽固醇，⽽⾝體能⽅便利⽤的是遊離膽固醇

。因此，雞蛋的膽固醇在體內還要進⾏去酯化的過程，並⾮⾝體⾸先選擇的膽固醇來源。

所以，雞蛋到底能不能吃？那就要問你⾃⼰，你準備吃多少，還準備吃什麼？最終，均衡飲⻝加上適量運動才是最重要的。

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