二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全

二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全

基礎解剖：二尖瓣，三尖瓣有著複雜的解剖結構，包括瓣葉、腱索、乳頭肌、瓣環，分別對左、右心室功能的維持起著重要作用。任何影響瓣膜的疾病都可能導致二尖瓣或/並三尖瓣關閉不全，進而使生存率降低。其實人的心臟分四腔，有四個瓣膜，它們分別是：二尖瓣，三尖瓣，主動脈瓣，和肺動脈瓣，由他們引起的心臟病統稱為瓣膜性心臟

由於三尖瓣病變發生較少，且多數不需處理，本文著重介紹二尖瓣關閉不全。

病因學：瓣膜關閉不全通常可以分為原發性病變和繼發性病變。原發性病變包括：退行性病變、肌纖維發育不良、風溼性疾病、

心內膜炎

、瓣膜脫垂等。繼發性病變包括：心房或者心室疾病比如缺血性心臟病、擴張性心肌病造成的心臟擴大。我國已風溼性心臟病最為多見，風溼性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由於反覆風溼性炎症後所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發生僵硬、變形、瓣緣捲縮，瓣口連線處發生融合及縮短，同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動力學的一系列改變。

發

病機

制 ：二尖瓣

結構

包括瓣葉、瓣環、腱索與乳頭肌。二尖瓣的功能尤其是關閉功能有賴於上述各部分的結構完整與功能

協調

。當上述中任何一部分的器質性損害或功能失調，均可引起關閉不全，導致左心室收縮期

血液

反流，形成二尖瓣關閉不全，或稱二尖瓣反流。正常柔軟的二尖瓣前、後葉有約1/3 的瓣葉在收縮期貼合，由乳頭肌收縮及腱索拉緊而維持良好的關閉狀態。風溼性二尖瓣關閉不全有以下病理改變：

①瓣葉、乳頭肌和腱索縮短；

②瓣葉和乳頭肌、腱索粘連；

③瓣葉間粘連。以上變化造成瓣膜不能正常關閉，病程較久者病變處常有鈣質沉著。

病理生理 根據二尖瓣關閉不全程度所出現相應血流動力學變化，可分為3 期。

（1）左心室代償期：單純二尖瓣關閉不全於左心室收縮期，除大部分血液進入主動脈外，尚有部分血液反流到左心房，使左心房在舒張期同時接受來自肺

靜脈迴流

血和左心室逆流血，故左心房充盈量和壓力可增高。如果系單純二尖瓣關閉不全，未合併

二尖瓣狹窄

，在左

心室舒張期

，儘管左心房流入左心室

血量

較正常時增多，但增多血液仍可迅速充盈左心室，故左心房壓力可迅速降至正常水平，使左心房及肺

靜脈

壓力有一個緩

衝間

隙，加之左心室有較完善的代償機制及較長的代償間期，故單純二尖瓣關閉不全與單純二尖瓣狹窄不同，可在較長時期內無明顯左心房擴大和肺

淤血

的臨床表現。在長期舒張期容量負荷過重情況下，左心室逐漸產生離心性肥厚及擴大。在代償期，

超聲心動圖

發現左室收縮

末期

容積指數增高和左室周徑縮短速率減小，反映左心室收縮功能減退。對風溼性二尖瓣關閉不全

患者

，其病理進展取決於風溼

活動

程度及有無併發感染性心內膜炎引起的瓣葉破潰、腱索斷裂等所致關閉不全的嚴重程度。若合併上述情況，使左心室和二尖瓣環進一步受累擴大，引起反流量增加，從而形成惡性

迴圈

，使病情迅速進展和惡化。

（2）左心室衰竭期：左心室失代償期，一方面由於心排血量降低，引起左心室舒張末期壓（LVEDP）增高，另一方面二尖瓣反流增加，使左心房壓力進一步增高，導致肺淤血和急性

肺水腫

。長期肺淤血可引起肺小動脈痙攣、收縮，使肺動脈壓逐漸增高；長期

肺動脈高壓

又可引起肺小動脈內膜和中層增生，從而發生右心室收縮期負荷過重而導致右心室肥厚和擴張。

（3）右心室衰竭：二尖瓣關閉不全晚期出現右

心功能不全

症狀，有

體迴圈

靜脈淤血臨床表現。

臨床表現：

臨床表現視關閉不全程度不同而異，輕度者可無症狀；較明顯者，可有勞動後呼吸困難及左、右心室衰竭症狀。

體檢

可見心界向左下擴大，心尖搏動向左下移位，並呈強有力抬舉性搏動；心尖部聽到性質粗糙、音調較高及時間較長的全收縮期雜音，常遮蓋第一

心音

，第一心音本身減弱，雜音向

腋下

傳導

，肺

動脈

瓣音區第二音亢進。

2。2診斷檢查：診斷：根據其臨床表現，凡具有二尖瓣關閉不全的特徵性體徵，即心尖區有一響亮（≥3/Ⅵ）、較粗糙、音調高、時限較長的全收縮期吹風樣雜音伴亢進的S3；結合實驗室

檢查

，尤其是超聲心動圖

檢測

，不僅對二尖瓣關閉不全可作

定性

診斷，而且對反流程度作出半定量診斷。

實驗室檢查：

其他輔助檢查：

1。X 線檢查 透視下可見收縮期左心室搏動增強和左心房膨脹性搏動。如X線

攝片

：後前位見左心房、左心室陰影增大；右心緣可見雙心房影，可見肺淤血；右前斜位示左心房擴張而使

食管

向後、向右移位。晚期出現右心室增大。急性二尖瓣關閉不全時，左心房、左心室可不大或僅有輕度增大，主要表現為肺水腫徵象。

2。

心電圖

輕度二尖瓣關閉不全心電圖可正常；中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、

勞損

。

3。超聲心動圖（UCG）（1）M 型及二維UCG：風溼性

心瓣膜病

患者可見瓣膜增厚，腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長，腱索斷裂者可見“連枷樣

擺動

”，瓣葉脫垂時可見“吊床樣”改變；收縮期二尖瓣

前後

葉對合不良，並可見縫隙，間距＞2mm。二維UCG 可顯示關閉

裂隙

的具

體位

置或瓣葉裂孔、贅生物等；間接徵象有左心室擴大、左室流出道增寬、左心房擴大及房室環擴張。

（2）多普勒UCG：

脈衝

多普勒在左房側探查到收縮期高速、寬頻湍流

頻譜

。彩色多普勒於收縮期左房內顯示以藍色為主五彩鑲嵌的反流束，並可顯示反流束的起源部位和方向。

（3）定量診斷：UCG 對二尖瓣反流的定量是半定量診斷，

方法

較多，臨床應用中應

綜合

分析

。

①利用脈衝多普勒在左心房內

取樣

，根據反流束在左房內的長度進行分級。

②利用彩色多普勒反流束

面積

與左房面積的比值估測反流量，可採用下述公式表示：MR=最大反流面積/左房面積。＜20%為輕度，20%～40%為中度，40%～60%為中重度，＞60%為重度。

③血流會聚法對二尖瓣反流進行定量，國

內外

已有報道，其臨床價值尚需進一步研究。

（4）經食管UCG：除了對二尖瓣及其附件（腱索、乳頭肌、瓣環）的二維結構觀察的更為細緻、精確，對心房血栓檢出率更高外，對二尖瓣反流的檢測較常規經胸UCG

敏感

，常可檢出經胸UCG 不易發現的極輕度反流。

（5）叄維、

四維

UCG：可在叄維方向上觀察瓣葉的結構和運動，更

直觀

地觀察反流束的起始部位、方向及

形狀

，對診斷有較大的幫助，並可給手術方案提供更有價值的

資訊

。4。

左心室造影

右前斜位及左

側位

，左心室造影時根據

造影劑

在左房出現的情況，將反流分為4 級：

（1）1/4 度：造影劑反流束未及左心房後壁，且在下一個心室舒張時被清除掉。

（2）2/4 度：反流的造影劑抵達左心房後壁，但達不到與左心室相同的灰度。

（3）3/4 度：

左心房造影

劑遞增至與左室相同的灰度。

（4）4/4 度：第1 個心收縮期反流的造影劑已達整個左心房，且在肺靜脈中可見有造影劑。

2。3治療：1。

藥物

治療

（1）左心室代償期：

①主要防治風溼活動、感染性心內膜炎及呼吸道

感染

。在牙科、器械操作和手術前需應用

抗生素

治療。

②限制體育運動及體力勞動，低鹽飲食，使心功能在較長時間內

保持

在代償期，以延緩病情發展。

（2）左心室衰竭期：

①慢性肺阻性

充血

：

A。降低後負荷：減少體迴圈阻力，增加心排血量和減少反流量。常應用ACE

抑制

藥， 如

卡託普利

（captopril） 、

依那普利

（enalapril） 、

貝那普利

（benazepril）、

賴諾普利

（lisinopril）、培垛普利（perindopril）等，注意首劑

低血壓

反應

，初次用小

劑量

，後漸增

至治

療量長期應用。其他α

受體

阻滯藥

哌唑嗪

1mg，2～3 次/d。

B。降低前負荷：降低迴心血量，減輕肺淤血。常用單

硝異山梨醇

50mg，1/次d，口服。

C。 強心、

利尿

：可應用

地高辛

、

氫氯噻嗪

（

雙氫克尿噻

）。如合併快速房顫，可用

毛花苷C

（

西地蘭

）0。4mg 加10%

葡萄糖

10ml，靜脈注射，待

心率

下降後，改用地高辛維持。

（3）抗

心律失常

：二尖瓣關閉不全時出現的頻發或呈聯律的房性或

室性期前收縮

，由於二尖瓣反流，使主動脈瓣未及時開放，故可不產生射血

作用

；晚期可有

心房顫動

。故應及時糾正期前收縮及其他心律失常。

（4）病因治療：如系感染性心內膜炎所致二尖瓣關閉不全，應早期選用足量、具有殺菌作用的抗生素，需靜脈用藥和應用長療程（不少於4～6 周）。在炎症

控制

後3～6 個月手術。因

急性心肌梗死

引起的乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔，待病情

穩定

後，需同時作

冠狀動脈旁路移植術

及

二尖瓣成形術

。

2。

外科

治療 當出現肺淤血和心排血量降低時，需考慮瓣膜手術治療。目前認為當左室功能尚未嚴重受損和不可逆改變之前行手術治療，可降低手術死亡率和併發症。慢性二尖瓣關閉不全手術病例選擇參考：

①臨床心功能為NYHA 3～4級/Ⅵ，3 級為

理想

手術指徵，4 級手術死亡率高，預後亦差；對缺乏症狀的慢性二尖瓣關閉不全，當EF＞50%，心排血指數＞2。0L/（min？m2），左室舒張末壓＜1。6kPa（12mmHg），收縮末容積指數＜50ml/m2，可適宜手術；

②左室造影示中度以上二尖瓣反流；

③急性二尖瓣關閉不全（瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳頭肌斷裂等）。手術方式：

（1）二尖瓣成形術：

適應

證：除外瓣膜嚴重鈣化、破潰伴瓣下

組織

嚴重病變而不能

修復

者。對大多數二尖瓣關閉不全，尤其並有二尖瓣狹窄者，均適宜施行二尖瓣成形術。合併有

冠心病

乳頭肌功能不全

者宜先

行經

皮冠狀動脈腔內成形術（

PTCA

），或急性心肌梗死所致乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔病例需同

時行

冠狀動脈旁路移植術和二尖瓣成形術。

（2）

二尖瓣置換術

：適應證：凡不適宜作二尖瓣成形術者，可施行本手術。

3參考文獻

1）

Prosthesis-patient mismatch due to small ring annuloplasty in patients with degenerative mitral insufficiency。

Kawamoto N， et al。 J Cardiol。 2015

2）

A Case of Mitral Valvular Re-repair in a Patient with Hemolytic Anemia after Mitral Valvular Repair］。

Tomino M， et al。 Masui。 2015。 Article in Japanese。

3）

The left ventricular assistance device was used for anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in perioperative period］。

Qiu L， et al。 Zhonghua Wai Ke Za Zhi。 2015。 Article in Chinese