《婦產科學》重點筆記

第一單元　女性生殖系統解剖

第一節　骨　盆

一、骨盆的型別

：分4種類型

1。女型：骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前後徑稍長，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

2。扁平型：骨盆入口前後徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向後翹或深弧形，故骨盆淺。較常見。

3。類人猿型：

4。男型：骨盆入口略呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口後矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成難產。

二、骨盆與分娩相關的解剖特點

以恥骨聯合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線（所謂分界線即髂恥線）為界，將骨盆分為兩部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆與產道無直接關係，但假骨盆某些徑線的長短關係到真骨盆的大小。因此，測量假骨盆的某些徑線可作為了解真骨盆的參考。真骨盆位於骨盆分界線之下，是胎兒娩出通道，故又稱骨產道。通常女性骨盆交男性骨盆寬而淺，有利於胎兒娩出。而且妊娠期受激素影響，韌帶較鬆弛，各關節活動性亦稍有增加，有利於分娩時胎兒透過。

第二節　骨盆底

一、骨盆底

骨盆底由多層肌肉和筋膜所組成，封閉骨盆出口，承託盆腔臟器。骨盆底分為前部：稱尿生殖三角，有尿道和陰道透過；後部：稱肛門三角，有肛管透過。骨盆底由外向內分為3層。

（1）外層

即淺層筋膜與肌肉。

（2）中層

即泌尿生殖膈。由上、下兩層堅韌的筋膜及一層薄肌肉組成。

（3）內層

即盆膈。為骨盆底最裡面最堅韌的一層，由肛提肌及其筋膜所組成，每側肛提肌由3部分組成：①恥尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。

二、會陰

第三節　外生殖器

一、外陰的範圍

女性外生殖器又稱外陰，指生殖器官的外露部分，包括兩股內側從恥骨聯合到會陰之間的組織。

1。陰阜：即恥骨聯合前方的面板隆起，皮下富有脂肪。青春期該部面板開始生長陰毛，分佈呈尖端向下的三角形。

2。大陰唇：鄰近兩股內側的一對縱長隆起的面板皺襞，起自陰阜，止於會陰。兩側大陰唇前端為子宮圓韌帶終點，後端在會陰體前相融合，分別形成陰唇的前、後連合。大陰唇皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經，受傷後易出血形成血腫。未婚婦女的兩側大陰唇自然合攏；經產後向兩側分開；絕經後呈萎縮狀，陰毛稀少。

3。小陰唇：為位於大陰唇內側的一對薄皺襞。富含神經末梢，故非常敏感。

4。陰蒂：位於兩側小陰唇頂端的聯合處，為與男性陰莖相似的海綿體組織，具有勃起性。它分三部分，前端為陰蒂頭，富含神經末梢，極敏感；中為陰蒂體；後為兩個陰蒂腳，附著於兩側恥骨支。

5。陰道前庭：為兩側小陰唇之間的菱形區。其前為陰蒂，後為陰唇繫帶。在此區域內，由前往後依次為尿道外口，陰道口，舟狀窩。其內各部如下：

（1）前庭大腺：又稱巴多林腺，位於大陰唇後部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細長，向內側開口於前庭後方小陰唇與處女膜之間的溝內。正常情況下不能觸及此腺。若因腺管口閉塞，可形成囊腫或膿腫。

（2）尿道口：位於陰蒂頭後下方的前庭前部，略成圓形。其後壁上有一對並列腺體稱為尿道旁腺，此腺常有細菌潛伏。

（3）陰道口及處女膜：陰道口位於尿道口後方的前庭後部。其周緣覆有一層較薄的粘膜，稱為處女膜。膜多在中央有一孔，孔的形狀、大小及膜的厚薄因人而異。處女膜可因性交或劇烈運動而破裂，產後僅留有處女膜痕。

例題：外陰阜外傷以後容易發生血腫的部位是：

A。陰阜

B。陰蒂

C。大陰唇

D。小陰唇

E。會陰阜

答案：

第四節　內生殖器

一、內生殖器及其功能

包括：陰道、子宮、輸卵管及卵巢，後二者也稱為子宮的附件。

（一）陰道

陰道系性交器官，也是月經血排出及胎兒娩出的通道。其位於真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道，前壁與膀胱和尿道相鄰；後壁與直腸貼近，上端包繞宮頸，下端開口於陰道前庭後部。環繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆。按其位置分為前、後、左、右4部分，其中後穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經此處穿刺或引流。陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性。陰道粘膜由復層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體，受性激素影響有周期性變化。陰道壁富有靜脈叢，損傷後易出血或形成血腫。

例題：陰道粘膜上皮是：

A。單層高柱狀上皮

B。有纖毛的高柱狀上皮

C。復層鱗狀上皮

D。鱗狀上皮化生

E。生髮上皮

答案：

（二）子宮

子宮系孕育胚胎、胎兒和產生月經的器官。

1。形態

子宮是有腔的肌性器官，呈前後略扁的倒置梨形，重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。分宮體、宮底、宮角、宮頸。宮體與宮頸的比例因年齡而異，嬰兒期為1∶2，成年婦女為2∶1。宮腔為上寬下窄的三角形，兩側通輸卵管，尖端朝下通宮頸管。在宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約1cm，其上端因解剖上較狹窄，稱解剖學內口；其下端因粘膜組織在此處由宮腔內膜轉變為宮頸粘膜，稱組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達7～10cm，形成子宮下段。宮頸內腔成梭形稱宮頸管，成年婦女長2。5～3。0cm，其下端稱宮頸外口。未產婦的宮頸外口呈圓形；已產婦的宮頸外口形成橫裂，分為前唇和後唇。

例題：關於子宮的描述正確的是：

A。成年子宮的子宮長7～8cm，寬4～5cm，厚4～5cm

B。宮體和宮頸之間最狹窄的部分為子宮狹部

C。幼年時宮體和宮頸的比例是2∶1

D。子宮狹部上端是組織學內口

E。子宮狹部下端為解剖學內口

答案：

2。組織結構：

宮體壁由3層組織構成，由內向外分為子宮內膜、肌層和漿膜層（髒腹膜）。

（1）子宮內膜：從青春期開始受卵巢激素影響，其表面2/3能發生週期性變化稱功能層；靠近子宮肌層的1/3內膜無週期性變化為基底層。

（2）子宮肌層：較厚。肌層由平滑肌束及彈力纖維組成。肌層中含有血管，子宮收縮時壓迫血管，可有效地制止產後子宮出血。

（3）子宮漿膜層：覆蓋在子宮表面的髒層腹膜在子宮與膀胱間及子宮與直腸間形成兩個腹膜反折：前面為膀胱子宮陷凹；後面為直腸子宮陷凹。又稱道格拉斯陷凹，為盆腔最低部位。

宮頸：宮頸管粘膜為單層高柱狀上皮，粘膜內腺體能分泌鹼性粘液，形成粘液栓，堵塞宮頸管。宮頸陰道部由復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處是宮頸癌的好發部位。

3。子宮韌帶：共有4對

（1）圓韌帶：有維持子宮呈前傾位置的作用。

（2）闊韌帶：可限制子宮向兩側傾倒。在宮體兩側的闊韌帶中有豐富的血管、神經、淋巴管及大量疏鬆結締組織稱宮旁組織。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。

（3）主韌帶：又稱宮頸橫韌帶。是固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結構。

（4）宮骶韌帶：維持子宮處於前傾位置。

例題：關於子宮韌帶的解剖正確的是：

A。圓韌帶起於子宮角止於腹部溝

B。闊韌帶富於肌纖維，與子宮肌纖維相連

C。卵巢固有韌帶使子宮傾向後方

D。主韌帶橫行於宮頸兩側和骨盆壁之間

E。子宮動脈從闊韌帶上部穿過

答案：

（三）輸卵管

輸卵管全長8～14cm。輸卵管為卵子與精子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔執行。根據輸卵管的形態可分為4部分：

（1）間質部為通入子宮壁內的部分，狹窄而短，長1cm；

（2）峽部為間質部外側的一段，管腔也較窄，長2～3cm；

（3）壺腹部在峽部外側，管腔較寬大，長5～8cm；

（4）漏斗部或傘部為輸卵管的末端，開口於腹腔，遊離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。

（四）卵巢

卵巢為一對扁橢圓形的性腺，產生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期開始排卵後，表面逐漸凹凸不平，成年婦女的卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色；絕經後卵巢萎縮變小變硬。卵巢位於輸卵管的後下方。卵巢外側以骨盆漏斗韌帶連於骨盆壁，內側以卵巢固有韌帶與子宮連線。卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱生髮上皮；其內有一層纖維組織，稱卵巢白膜。內為卵巢組織，分為皮質與髓質兩部。皮質在外層，其中有數以萬計的原始卵泡（又稱始基卵泡）及緻密結締組織；髓質在卵巢的中心部分，含有疏鬆結締組織及豐富的血管、神經、淋巴管及少量對卵巢的運動具有作用的平滑肌纖維。髓質內無卵泡。

例題：欲行全子宮加雙側附件切除，不需要切斷的韌帶是：

A。圓韌帶

B。卵巢固有韌帶

C。卵巢旋韌帶

D。闊韌帶

E。主韌帶

答案：

二、內生殖器與鄰近器官的關係

女性生殖器官與骨盆腔其他器官在位置上互相鄰接，某一器官的增大、收縮、充盈或排空固然可以影響其他器官，而某一器官的創傷、感染、腫瘤等，更易累及鄰近器官，在婦產科疾病的診斷、治療上也互有影響。

1。尿道：為一肌性管道，從膀胱三角尖端開始，穿過泌尿生殖膈，終於陰道前庭部的尿道外口。長4～5cm，直徑0。6cm。由於女性尿道短而直，又接近陰道，易引起泌尿系統感染。

2。膀胱：為一囊狀肌性器官，排空的膀胱為錐體形，位於恥骨聯合之後子宮之前。其大小、形狀可因其充盈狀態及鄰近器官的情況而變化。膀胱底部粘膜形成一三角區稱膀胱三角。此部與宮頸及陰道前壁相鄰，其間組織較疏鬆。做婦科檢查及手術前一定要排空膀胱，以免婦檢不確切及手術損傷膀胱。

3。輸尿管：為一對肌性圓索狀長管，在宮頸部外側約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，再經陰道側穹隆頂端繞向前內方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進入膀胱底。在施行子宮切除結紮子宮動脈時，應避免損傷輸尿管。

4。直腸：婦科手術及分娩處理時應注意避免損傷肛管、直腸。

5。闌尾：闌尾根部開口於盲腸遊離端的後內側壁，遠端遊離，長7～9cm，通常位於右髂窩內。有的下端可達右側輸卵管及卵巢部位，因此，應注意鑑別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而逐漸向上外方移位。婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件。

第五節　女性生殖系統血管和淋巴

一、盆腔血管來源與分支

女性內外生殖器官的血液供應主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。

（1）卵巢動脈：自腹主動脈分出，左側可來自左腎動脈，左卵巢靜脈迴流至左腎靜脈，故左側盆腔靜脈曲張較多見。

（2）子宮動脈：為髂內動脈（腹下動脈）前乾的分支，在子宮頸外側約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣，此後分為上下兩支：

（3）陰道動脈：為髂內動脈前幹分支，陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應，中段由陰道動脈供應，下段主要由陰部內動脈和痔中動脈供應。

（4）陰部內動脈：為髂內動脈前幹終支，並分出4支：①痔下動脈；②會陰動脈；③陰唇動脈；④陰蒂動脈。

例題：左側卵巢靜脈一般匯入：

A。髂總靜脈

B。髂內靜脈

C。髂外靜脈

D。左腎靜脈

E。附屬靜脈

答案：

例題：子宮動脈來自於：

A。髂外動脈

B。髂內動脈

C。髂總動脈

D。附屬靜脈

E。腎動脈

答案：

二、盆腔淋巴分佈與各器官淋巴管的流經方向

女性生殖器官淋巴主要分為外生殖器淋巴與內生殖器淋巴兩大組。內、外生殖器官感染或癌瘤，往往沿各部迴流的淋巴管傳播，導致相應淋巴結的腫大。

1。內生殖器淋巴

內生殖器淋巴分為3組：（1）髂淋巴組，分為髂總、髂外和髂內；（2）腰淋巴組；（3）骶前淋巴組。

陰道下段的淋巴引流，主要入腹股溝淋巴結。陰道上段淋巴引流基本與宮頸引流相同，大部匯入閉孔淋巴結與髂內淋巴結；小部入髂外淋巴結，並經宮骶韌帶入骶前淋巴結。子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結；子宮體兩側淋巴可沿圓韌帶進入腹股溝淺淋巴結。

例題：關於女性生殖器淋巴引流錯誤的是：

A。宮頸淋巴大部分匯入髂外淋巴結及骶前淋巴結

B。陰道下段淋巴引流主要匯入腹股溝淋巴結

C。陰道上段淋巴大部分匯入閉孔淋巴結及髂內淋巴結

D。內生殖器淋巴分為髂淋巴、腰淋巴和骶淋巴

E。宮體兩側淋巴可沿圓韌帶入腹股溝淺淋巴結

答案：

2。外生殖器淋巴

外生殖器淋巴又分為深淺兩部分，均匯入髂淋巴組。

（1）腹股溝淺淋巴結：一部分收容外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部的淋巴；另一部分收容會陰及下肢的淋巴。其輸出管經股卵圓窩入腹股溝深淋巴結。

（2）腹股溝深淋巴結：收容陰蒂、股靜脈區淋巴及腹股溝淺淋巴。腹股溝深淋巴結所彙集的淋巴，又注入髂外、閉孔、閉孔窩、髂內等淋巴結，再轉至髂總淋巴結。

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