驚險刺激的夜班，兒童重症監護室上呼吸機+高氨血癥+代謝性酸中毒高乳酸血癥+膿毒血癥+凝血功能異常

今天聊一例病情很重、很複雜的病例。

1月齡+患兒，體重不增1月，納差、嘔吐1天。病史和查體本文不贅述。

針對診斷分為5個模組講治療。

第一部分

重症監護室使用呼吸機的流程

首先

判斷

患兒存在使用呼吸機的指標。

本例患兒：血氣CO2 10。5mmHg（院外8。5mmHg），提示二氧化碳過通；患兒鼻導管吸氧下，SPO2 100%。

電話聯絡

麻醉科，

準備插管。

準備

呼吸機

，並根據患兒體重和年齡設定呼吸機引數，常規胃腸減壓。

準備

鎮靜、鎮痛

藥物，必要時準備

肌松

藥。

鎮靜藥：力月西1-2ug/kg。min，生理鹽水配。

鎮痛藥：瑞芬太尼，1-2ug/kg。h，生理鹽水配。

肌松藥：維庫溴銨，0。7ug/kg。min，生理鹽水配。

第二部分

高氨血癥

患兒血氨260umol/L！！！顯著高於100umol/L的上限。

在兒科，高氨血癥的處理主要是禁食暫且限制蛋白質攝入、精氨酸的泵注。

精氨酸負荷量

：

溶質選擇：5%葡萄糖（必要時也可10%葡萄糖）。

總液體量建議：精氨酸的2。5倍（諮詢過藥房，必要時總量低於10倍即可）。

精氨酸負荷量0。8ml/kg。次（200mg/kg。次）。

負荷泵注時間建議1-3h（可選擇1-1。5h）。

精氨酸維持量

：

精氨酸負荷量0。8ml/kg。d（200mg/kg。d）。

24h維持。

高氨血癥其他治療，講起來太細，下次專門講。

第三部分

代謝性酸中毒+高乳酸血癥

患兒血氣，PH值6。824！！！，HCO3- 1。6mmol/L！！！，ABE-31。6mmol/L！！！，乳酸20。0mmol/L！！！。

還是剛才那張血氣圖，不得不說，這張血氣真的很難看。

醫療圈內有句俗語，叫做：

PH<6.9者，九死一生

。

這孩子的血氣，真的不是一般的嚇人。

靜脈糾酸

公式（半量糾酸）：

5%碳酸氫鈉量=體重kg*ABE/4。

滅菌注射用水量=5%碳酸氫鈉的2。5倍（緊急時等量1：1）。

若糾酸不理想，繼續半量糾酸再一次。

左卡尼汀靜滴

，促進有機酸代謝：

4：1配。

左卡尼汀100mg/kg。d，QD用。

本患兒3。3kg，

B類維生素片

的口服量：

維生素B1片 50mg/次 Q6H PO；

維生素B2片 15mg/次 Q12H PO；

維生素B6片 10mg/次 TID PO。

第四部分

凝血功能異常

這個孩子的凝血譜結果一出現，我直接倒吸一口冷氣：這化驗單，實在太太太可怕了！

纖維蛋白原降到了0。09g/L！！！低得不像話。

APTT延長到測不出來，只能報我院最高檢測上限170秒！一旦出血可能止不住！

同時，D-二聚體又爆升到127。77mg/L！！！升高了太多太多倍，提示高凝狀態！

同一個孩子體內，凝血功能又差、還高凝，只能想到彌散性血管內凝血（DIC）。非常非常兇險的一種狀態了，也是九死一生的一種狀態。

趕緊

輸注纖維蛋白原

，用量=體重kg*0。07*（1-0。09）。

若算出來不夠一瓶，取整瓶0。5g的倍數，就是不要浪費藥，可以把目標值拉得高於1。

輸注血漿，用量10ml/kg.次

，單次上限總量不超過400ml。

患兒月齡小，予

肌注維生素k1，劑量1mg/kg.次

（一般選擇3-10mg之間的劑量）。

第五部分

膿毒血癥

這個部分是最常規的抗感染治療。

抗生素選擇了碳青黴烯類的海正美特。因為感覺患兒病情實在太兇險，血壓有下降趨勢，斟酌之後，予加用斯沃。

第六部分

總結

這個患兒的病情非常兇險，出生後體重完全不增長。1天前又出現嘔吐、納差的病情惡化跡象，考慮遺傳代謝性疾病，合併了急性感染可能。

我們針對原發病和感染，進行了5個模組的相應治療，依次是：上呼吸機+高氨血癥+代謝性酸中毒高乳酸血癥+膿毒血癥+凝血功能異常。

至於孩子的預後如何，讓我們拭目以待。我們仍然期待她會是九死一生裡的那個生。一點好訊息是，經過24小時的治療，患兒PH升高至7。2，乳酸已顯著下降，血氨下降至80，非常鼓舞人心。