心肌梗死：不可錯過的心電圖線索

作者：由朱曉曉心電資訊發表于農業時間：2022-04-09

大部分醫生都非常熟悉心肌梗死或缺血的經典心電圖表現：ST段改變、T波倒置和病理性Q波。但是有些細微的心電圖表現可以提示心肌梗死。例如左束支傳導阻滯（LBBB）提示心肌缺血，但通常不包括在心梗的診斷標準中。

【NO.1】

下面的心電圖可見哪種異常？

心電圖示LBBB合併心肌梗死。LBBB使胸導聯抬高或壓低變得不可靠，通常會掩蓋心梗。LBBB可以透過寬QRS波群、V6導聯鋸齒狀R波和V1導聯rS波識別。此外，T波應與QRS波群主波方向相反。心電圖還顯示III、aVF導聯T波雙向和倒置（箭頭），與QRS主波方向相反，提示缺血。這些表現是特異性的，但對缺血或梗死的敏感性不是特別高。

下圖是另一個LBBB合併心肌梗死（正在發生）的例子。I、V6導聯可見Q波（黑色箭頭），V2、V3導聯出現鋸齒狀S波（紅色箭頭）提示既往心梗。V3、V4導聯S波上升支前0。04秒的切跡是LBBB的跡象，提示既往心梗，稱為Cabrera徵。V2-4導聯雙向T波，主要方向與QRS主波方向相反提示缺血（藍色箭頭）。

【NO.2】

下面的心電圖可見哪種異常？

心電圖提示右束支傳導阻滯（RBBB）合併心梗。與LBBB相似，RBBB的T波也與QRS主波方向相反。RBBB可以透過寬QRS波群、V1導聯rSR‘型和I、V6導聯qRs型識別。上圖示V1-3導聯呈qR型（黑色箭頭），如果看一下過去的V2導聯圖形會發現這是病態的。V2-4導聯T波直立與QRS波群主波方向相同（藍色箭頭）。V2-4導聯ST段抬高（紅色箭頭）。上述心電圖表現提示缺血或梗死。

【NO.3】

下面的心電圖可見哪種異常？

室性心律，與束支阻滯相似，通常不能由心肌缺血解釋。這種心電圖是完全性心臟阻滯合併室性心律。下壁和側壁導聯ST段抬高（黑色箭頭），前壁導聯ST段壓低（藍色箭頭），提示心肌缺血。下壁、右胸導聯ST段抬高，QS或rS波型的導聯ST段壓低、T波倒置，提示缺血。

下圖是另外一例心律失常提示心梗的心電圖，可見房室連續起搏和心房感知心室起搏；下壁導聯ST段明顯抬高（黑色箭頭），aVL導聯ST段壓低（藍色箭頭），提示下壁心肌梗死。

【NO.4】

下面的心電圖可見哪種異常？

心電圖示成對出現的室早，提示缺血。I、aVL導聯ST段抬高（黑色箭頭），III、aVF導聯ST段壓低（藍色箭頭），符合前側壁心梗。成對室早的出現使ST段的異常非常容易被忽視。

下圖是另一例成對室早提示缺血的心電圖。下壁導聯ST段抬高（黑色箭頭），前側壁導聯ST段壓低（藍色箭頭），符合缺血改變。

【NO.5】

下面的心電圖可見哪種異常？

心電圖示正在發生或新近發生的前壁心肌缺血，患者2天前出現胸痛，心肌標誌物輕度升高。心前區導聯ST段明顯倒置（黑色箭頭），無病理性Q波和ST段抬高/壓低。明顯的ST段倒置也可以由中樞神經系統疾病、心尖肥厚型心肌病、應激性心肌病、間歇性右心室起搏或間歇性LBBB引起。心電圖的其他表現：輕度PR和QT間期延長，左心室肥厚。

【NO.6】

下面的心電圖可見哪種異常？

心電圖提示側壁缺血，容易和正常變異的早期復極混淆；V4-V6導聯ST段抬高（黑色箭頭），V2 -V3導聯ST段輕微壓低（藍色箭頭）。但早期復極沒有互動出現的ST段壓低。心電圖還顯示：II、aVF導聯Q波，提示陳舊性心梗。

【NO.7】

下面的心電圖可見哪種異常？

心電圖提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4導聯T波倒置（黑色箭頭），I、aVL和V5導聯T波雙向（藍色箭頭）。這種心電圖被稱為Wellens綜合徵或Wellens T波，是由左前降支近側嚴重狹窄引起的。心電圖示：V2-V3導聯T波深倒置，T波斜率60-90°，無不連續的ST段抬高，無心前區R波缺失。