病歷書寫疑問：病程長短包不包括既往史？

首先這個病人的主訴是胸痛，至於什麼原因引起的，你接診的時候並不能確定。

但如果你主訴寫“高血壓xx年，胸痛3小時”，那你就是認定高血壓所致的胸痛，這不符合原則，胸痛的病因很多很複雜，不要輕易下結論，就算你高度懷疑是長期高血壓所致的高心病或者冠心病再發展到心梗，也目前也僅僅是推測階段，至於具體什麼原因導致的心梗，你還得進一步完善相關檢查才能判斷。

急性起病的患者的主訴最好是患者對自己目前的感受最直接的描述，儘量不要參雜自己的主觀判斷在裡面。

但是有些慢性病史急性發作，病因顯而易見的，比如經典的“反覆咳嗽咳痰30年，再發加重7天”這樣的明顯關聯性非常緊密的你可以這麼寫。

臨床的坑很多，主訴把握的好不好，也是能規避不少風險的，這個比較複雜，你在臨床待久了就會慢慢曉得。