病案人經驗分享：病案管理那些事兒！

*本文系讀者投稿，不涉及任何政策及檔案解讀，僅作為個人觀點分享，艾登病案授權釋出。

寶雞市人民醫院 馮慧娟

眾所周知，協和醫院有三寶，其中一寶就是病案。然而，沒來病案室之前，我對病案室的印象或許和大多數人一樣：工作簡單、基礎，應該是個較閒適的地兒。自從幾年前進入病案室，真正瞭解病案管理後，完全顛覆了我之前膚淺的認識。今天，就和大家說說病案管理那些事兒。

病案的前世今生

病案是患者診療過程及疾病發生、發展、轉歸的診療記錄。早期，傳統醫學稱它為診籍、醫案或脈案。我國原衛生部於1953年定名為病案。病案在醫療記錄未完成、未迴歸到病案室之前為病歷，已回收至病案室經過整理、編目、裝訂成冊即為病案。

病案的作用

是患者的醫療檔案，它客觀、真實、完整地記載了住院期間診療活動的全程醫療資訊。在醫療、教學、科研等方面起到支援性作用。是醫療付費及出現糾紛時的重要法律依據，也是醫療機構醫療水平的客觀體現。因此，病案在整個醫療過程中起著舉足輕重的作用。

病案管理流程

病案由臨床醫生書寫，科室統一管理，在患者出院後，科室經過自查質控後由專人送交病案室。

以我院為例，病案管理分為5組：接收、編碼、稽核、歸檔、再利用（影印及統計）。首先，病歷要進病案室需經第一關 — 初篩，接收組人員按要求進行篩查，將不合格病歷拒之門外（返回原科室），有效減少了缺陷病歷入科。整理裝訂後轉入編碼環節，經過首頁編目、疾病編碼後進行終末稽核，由資深醫務人員從形式到內涵對每一份病歷進行全面質控，查詢缺陷並督促完善，以保障病案質量。

經過層層把關，質控完善後的病歷寫袋上架歸檔入庫，整齊劃一地依次排列在檔案櫃裡，完成流程，找到自己的“歸宿”。在工作人員的悉心照料下，隨時“待命”，準備發揮價值。

病案的價值利用

病案的價值只有透過再利用才能體現。病案主要具有醫學價值和法學價值。病案作為檢查、診斷、治療、護理等醫療全過程的書面記錄，彙集大量醫療資訊，具有不可替代的醫學價值：為上級衛生行政部門、醫院科學管理、醫、教、研、疾病預防等提供服務。

另外，它具有其他證據所不具有的原始性和權威性，屬於我國民事法律規定的“證書”範疇。更是醫療保險、傷殘鑑定、醫患糾紛發生時的重要法律依據。一經法庭認證，即為定案依據，對於醫療糾紛的定性和責任劃分，起著關鍵性的作用，體現了它的法學價值。

隨著DRGs醫療付費方式改革及公立醫院構績效考核工作的深入開展，醫院病案管理的作用逐漸突顯。儘管工作繁雜瑣碎，看似簡單機械，卻容不得半點馬虎與懈怠。病案是醫療資訊的主要來源，稍有疏忽，造成病案丟失、醫療資訊洩露或利用不當，都會鑄成大錯，給個人及醫院造成難以挽回的損失。

所以病案管理是不容小覷的一門學科，只有重視病案管理，加強病案人才建設，藉助現代化管理工具，才能有力推動病案精細化、科學化及規範化管理。

“紙上得來終覺淺，覺知此事需躬行”。在病案管理的路上，我們應勤學深耕，與時俱進，才能充分發揮好病案的作用和價值。