宮頸HPV陽性，癌前病變選擇冷刀治療或Leep的利弊？！
引起
宮頸上皮內瘤病變
是原因在於HPV長期持續感染，本質上是風險程度比較高的癌前病變。
病理報告上的CIN和SIL，實際上是關於宮頸鱗狀上皮內病變的兩套不同分類命名系統，用來進行分級、描述和診斷，便於臨床進行個體化治療。
宮頸上皮內病變的治療主要取決於病變級別和範圍、患者的年齡、有無生育要求等。常見的LEEP刀宮頸錐切和冷刀宮頸錐切各有利弊，後面會講到這個問題。
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從輕度不典型增生到
原位癌
：顯微
鏡
下的宮頸病變。
下圖顯示為正常宮頸鱗狀上皮的縱截面：
可以看到，
上皮細胞
從再生到逐漸分化成熟，是一個由內而外（圖示由下往上）的方向；是有序分層發展的，最下面一層是基底及副基底細胞層，它負責上皮再生。而病理報告上常見的“CIN（cervical intraepithelial neoplasia，宮頸上皮內瘤變）”就始發於這一層。
除了CIN，病理報告上還有另一個應該瞭解的詞：“SIL（squamous intraepithelial lesion鱗狀上皮內病變）”。近年來根據宮頸鱗狀上皮細胞非典型增生的生物學行為及危險性。國際上傾向採用更加簡單的兩級法對宮頸鱗狀上皮癌前病變進行描述，即低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）和高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）。2014版WHO女性生殖系統疾病分類中也正式採用這個分級方法。
LSIL對應了CIN1和一些其它病變，如挖空細胞形成，HSIL則對應了CIN2和CIN3的全部病變。相比CIN分級SIL分級將之前的瘤變更名為病變，因而能夠更好體現這種病變的本質，這個兩級分類方案能更好地反映HPV相關病變的生物學過程，對臨床處理和預後判斷進行指導。而傳統的CIN分級方案也有其臨床意義，所以目前病理報告都會同時給出這兩種命名方案對應的病變分級。
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1）什麼是癌前病變的CIN1，CIN2和CIN3？
CIN的概念最早於1967年由Richart提出，1988年被Bathasda（TBS）會議納入統稱。至今這個分級系統已經沿用近30年，併為廣大臨床醫生所接受。
CIN以三級系統來表示不同病變的分級：
CIN I為輕度非典型增生；
CIN II為中度非典型增生；
CIN III為重度非典型增生和原位癌。
通常宮頸癌前病變，也就是宮頸上皮內瘤變CIN由輕到重分為CIN1，CIN2和CIN3三個級別。那什麼是癌前病變CIN1，CIN2，CIN3？如果將宮頸上皮的全層看作一面牆，畫出三條線將它從地板到天花板分為三個等分。通常而言，異常細胞是從地板（
基底膜
）往上開始發展的。如果異常細胞所佔的比沒有超過下1/3，病變就稱為CIN1。如果超過1/3但沒有超過了2/3，就稱為CIN2，如果超過了2/3，就稱為CIN3。
（宮頸上皮內瘤變CIN示意圖）
CIN本質上是風險程度較高的癌前病變。隨著病變程度的增高，更容易進展為浸潤性鱗狀細胞癌。在這個不典型病變由內而外生長擴張的過程中，病變的危險程度也在加劇。從生物學行為上來說，CIN1屬於低-高危險級別，而CIN2和CIN3屬於高危險等級。
Cin1其實不一定是小問題
癌前病變的分期通常跟活檢取點有關係，通常是按照12點，3點，6點和9點的位置取4個點，也會透過觀察宮頸表面的情況酌情取點，但如果取點不好，很容易就對癌前病變的程度作出錯誤的判斷，導致病情延誤，在臨床病例中，活檢結果為：CIN1，錐切病理結果為：發現浸潤癌的情況也屢有發生。
2）已經發生癌前病變應該選擇Leep還是冷刀？！
宮頸錐切，全稱宮頸錐形切除術。就是用圓錐形切除宮頸部分，完整地切除容易發生病變的宮頸柱上皮和鱗狀上皮的移行帶，生成病理報告以確保宮頸病變的性質和嚴重的程度。
宮頸錐切的方式包括傳統的冷刀錐切（CKC），高頻電刀圈宮頸環型電切（LEEP），鐳射錐切和改良普通電刀宮頸錐切。
所謂冷刀錐切——顧名思義，就是用傳統的手術刀進行宮頸的錐形切除，適用於HSIL患者，尤其是有生育要求的CIN3及原位癌患者，以及病灶侷限或不能耐受大手術的CIN3患者。
（冷刀錐切所用）
LEEP學名為宮頸環狀電切除術，是一種相對較新的電切療法。其原理是透過金屬絲傳導高頻交流電，加熱後迅速切割組織並止血，切割後的電凝熱效可以破壞病灶，手術範圍逐漸擴大。
（LEEP刀錐切所用）
3）利普（LEEP）是一種更先進的錐切方式嗎？
利普
是一種新的錐切方式，但未必更先進。
冷刀錐切，一直被認為是宮頸錐切領域的金標準”，優點是可以一次性切除足夠大的、完整的宮頸標本用於組織病理學診斷，邊緣病變的切淨率較高。而且，由於是使用手術刀切除，沒有熱量，切緣組織不受
電熱反應
的破壞，病理醫生更容易判斷邊緣到底有沒有病變。
（冷刀錐切標本示意圖）
冷刀錐切缺點：相對複雜，需要麻醉，需要在手術室進行，出血也比LEEP刀多…
（LEEP手術示意圖）
LEEP刀的優點包括出血少、安全性高、痛苦小、手術時間短、
併發症
少等等，但這種治療方案並不完美。由於組織較碎且部分燒灼變性，因此可能影響錐切邊緣組織的病理評估，無法正確的判斷出癌前病變的程度，因而造成治療不足或者過度；對於LEEP能否作為排除浸潤癌的診斷方法、是否適宜於原位癌的治療等也有爭議。
（LEEP標本示意圖）
綜上所述，如果不能排除有浸潤癌或者浸潤深度不詳，不能明確的確定癌前病變的分期，儘量採用冷刀手術。
4）如何確定癌前病變？
對於宮頸鱗狀上皮內病變的檢查手段，目前有TCT檢測（宮頸液基細胞學檢測）、電子陰道鏡檢查和組織學病理檢查。
a。宮頸液基細胞學檢測
簡稱TCT（Thinprep cytologic test）。檢查時用小刷子取下宮頸表面上皮的細胞樣本，透過機器塗片然後染色，最後在顯微鏡下觀察細胞形態，可以判斷出有無宮頸上皮病變或感染。
這種方法簡單易行，因此TCT經常作為病變初查和目標人群篩查的常用手段。但是這種檢查只能透過單個細胞的異常，提示有無非典型的鱗狀或柱狀上皮病變，由於沒有組織學結構性觀察，不能進行明確的診斷，所以還是要進一步的進行活檢組織學病理檢查。
（TCT檢查）
b。
陰道鏡檢查
在TCT發現有宮頸細胞異常時，可以選擇用電子陰道鏡檢查，在放大40倍的條件下，觀察宮頸表層細胞的細微改變以發現宮頸癌前病變，對於
宮頸癌
早期發現、早期診斷有較大價值。
c。組織學病理檢查
這是最可靠也是最常用來明確診斷宮頸上皮內病變的方法，即透過
內窺鏡
在宮頸表面分取部分組織，透過病理組織學方法來觀察和診斷，必要時還可以透過
免疫組化
的方式來明確診斷。
最後友情提示：宮頸鱗狀上皮內病變主要誘因是HPV感染高危宮頸癌的傳播方式必然是性傳播。
重度上皮內瘤變的發生有關，包括16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68等型，16型和18型感染居多。
重點：別再被忽悠，全世界HPV都無任何特效藥，除了自身的免疫力，所謂的干擾素，只是安慰劑和智商稅！
