第十章　外科感染病人的護理

第十章　外科感染病人的護理

十、外科感染病人的護理

1。概述

（1）分類（2）病因

（3）臨床表現（4）輔助檢查（5）治療要點

2。全身性感染

（1）病因、病理生理

（2）臨床表現（3）輔助檢查（4）治療要點（5）護理措施

3。破傷風

（1）病因、病理生理（2）臨床表現

（3）治療要點（4）護理措施

第一節　概述

外科感染的特點：

①大部分是由幾種細菌引起的混合感染。

②大部分有明顯而突出的區域性症狀和體徵。

③感染常較侷限，隨著病理發展引起化膿、壞死。

3種結局：吸收或侷限化形成膿腫、轉為慢性感染、感染擴散。

【分類】

1。按致病菌種類和病變性質分類

（1）非特異性感染：又稱化膿性或一般性感染。

手術後感染多屬此類。表現為化膿性炎症的共同特徵，即

紅、腫、熱、痛、功能障礙

。

（2）特異性感染：

是指由一種特定的致病菌引起一種特定性的感染，有特定的臨床表現和治療方法。

2。按病變程序分類

①急性感染：3周以內；

②慢性感染：2個月以上

；

③亞急性感染：介於急性與慢性感染之間。

【臨床表現】

1。區域性表現

紅、腫、熱、痛、功能障礙——五大典型症狀。

體表感染形成膿腫後，觸之可有波動感。

2。全身症狀

感染較輕者：可無；

感染較重者：發熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、食慾缺乏、出汗、心悸。

嚴重感染者：代謝紊亂、營養不良、貧血，甚至感染性休克。

3。器官與系統功能障礙

4。特異性表現

A。破傷風——角弓反張、側弓反張；

B。氣性壞疽——捻發音；

C。面板炭疽——發癢性黑色膿皰。

【輔助檢查】

（1）血常規：

血白細胞計數、中性粒細胞比例增加。

當白細胞計數＜4×109/L或發現未成熟的白細胞時——病情加重。

（2）細菌培養：

取膿液或病灶滲出液做塗片或細菌培養。

【治療原則】

1。區域性處理

（1）非手術治療

1）患部制動。

2）區域性用藥：消腫散、魚石脂軟膏外敷或硫酸鎂溶液溼敷；感染傷口創面換藥。

3）物理治療：區域性熱敷或超短波、紅外線輻射。

（2）手術：膿腫切開引流；嚴重感染器官的切除。

2。全身治療

（1）支援治療。

（2）抗生素。

（3）中醫藥治療。

（4）其他：體溫過高時，物理降溫或鎮靜退熱藥物。疼痛劇烈者，適當應用止痛藥。

第二節　全身性感染

1。

膿毒症——伴有全身性炎症反應表現

，如體溫、迴圈、呼吸等明顯改變。

2。菌血症——在膿毒症基礎上，血培養檢出致病菌。

【病因】

致病菌數量大、毒力強、機體抵抗力下降。

常繼發於嚴重創傷後的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、膽道感染、尿道感染、慢性體內長期置管和不適當地應用抗生素和激素等。

常見致病菌：

①G-桿菌：大腸桿菌等。

②G+球菌：金黃色葡萄球菌等。

③厭氧菌。

④真菌：白色念珠菌等，屬於條件致病菌。因持續應用廣譜抗生素，真菌過度生長，成為

二重感染

。

【病理生理】

1。G-桿菌感染

多見於腸道、膽道、泌尿道感染和大面積燒傷時。臨床特點為全身寒戰或間歇發熱、四肢厥冷和

“三低”現象（體溫不升、低血白細胞計數、低血壓）

，早期即可發生感染性休克，且持續時間長。

2。G+球菌感染

多見於癰、急性蜂窩織炎等。易於經血液播散，可在體內形成轉移性膿腫。較遲發生感染性休克。

3。厭氧菌感染

約2/3伴需氧菌感染，兩類細菌的協同作用，促使組織壞死，形成膿腫，膿液有糞臭味。

4。真菌感染

表現酷似G-桿菌感染，如寒戰、高熱、神志淡漠、嗜睡，甚至休克。常同細菌感染混合存在。

【臨床表現】

1。相同之處

（1）起病急、病情重、發展快，體溫40～41℃。

（2）頭痛、頭暈、食慾缺乏、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉。

（3）神志淡漠或煩躁、譫妄，甚至昏迷。

（4）心率加快、脈搏細速，呼吸急促甚至困難。

（5）肝脾可腫大，嚴重者出現黃疸或皮下出血、瘀斑等。

（6）白細胞計數增多，（20～30）×109以上，出現毒性顆粒。

（7）代謝失調和肝、腎功能損害。

（8）嚴重者出現感染性休克、多器官功能障礙。

2。不同之處

（1）菌血症：

突然劇烈寒戰後，出現40～41℃的高熱，因致病菌在血液中持續存在和不斷繁殖，體溫每日波動在0。5～1。O℃左右，呈

稽留熱

。

眼結膜、黏膜、面板瘀血點。

血細菌培養（+）。一般不出現轉移性膿腫。

（2）膿毒血癥：

突然的劇烈寒戰後發生高熱，但因細菌栓子間歇地進入血液迴圈，間歇期體溫可正常，因而呈

弛張熱

。

第2周，

轉移性膿腫可不斷出現

，如肺膿腫/肝膿腫等。

在寒戰、高熱時採血送細菌培養常為陽性。

【輔助檢查】

1。血白細胞計數顯著增高，常達（20～30）×109/L以上。

2。氮質血癥、溶血；尿中出現蛋白、管型和酮體等肝、腎功能受損的表現。

3。

寒戰高熱時做血液細菌或真菌培養。

血中培養出細菌或真菌是確診的重要依據。

4。膿液、胸腹水和腦脊液細菌培養獲得與血培養相同的細菌時，則可確定診斷。

5。懷疑有轉移性膿腫時——X線、B超、CT。

【治療原則】

1。及時處理原發病灶：清除傷口內壞死組織和異物，及時進行膿腫切開引流。

2。儘早解除與感染相關的因素：如血迴圈障礙、梗阻等。若疑有靜脈導管感染，應儘快拔除導管並作細菌或真菌培養。

3。應用抗生素

①在未獲得培養結果前，經驗用藥——根據原發感染灶的性質，及時、有效地聯合應用足夠劑量的抗生素；

②根據細菌培養及藥物敏感試驗結果，調整抗生素；

③真菌性膿毒症——停用廣譜抗生素，改用有效的、針對性強的抗生素，並全身應用抗真菌藥物。

4。提高全身抵抗力：反覆多次輸新鮮血，糾正水電解質平衡失調，補充維生素，進食高熱量、易消化的食物。

5。對症處理：降溫，抗休克。

【護理措施】

無可考點，略。

第三節　破傷風

【病因】

一切開放性損傷，如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的木刺或鏽釘刺傷等，均可能引起。

缺氧環境

是發病的主要因素。

【臨床表現】

1。潛伏期

平均6～12天，最短24小時，最長可達數月。

潛伏期越短，臨床症狀越重，預後越差。

2。前驅症狀

無特徵性表現，可出現周身乏力、頭暈、頭痛、失眠、煩躁不安、打呵欠等。傷口處有疼痛、周圍面板暗紅、附近肌肉有緊張牽扯感。

繼之咽部疼痛、咀嚼無力、咬肌酸脹，並感到舌和頸部發硬及反射亢進。持續12～24小時。

3。

典型症狀——肌肉強直性痙攣和陣發性抽搐

。

在緊張性收縮（肌強直、發硬）的基礎上，呈陣發性強烈痙攣。

最初受影響的肌群是咀嚼肌，隨後依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。

病人起始表現為咀嚼不便、張口困難，隨後牙關緊閉；

面肌抽搐可出現蹙眉、口角下縮、

咧嘴“苦笑”

；

頸項肌痙攣時可出現頸部強直、頭後仰、腰部前凸、足後屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態，共同形成

“角弓反張”或“側弓反張”狀；

強烈的肌肉痙攣可致肌斷裂，甚至發生骨折。

膀胱括約肌痙攣——尿瀦留。

呼吸肌群和膈肌痙攣——面唇青紫，呼吸困難，甚至呼吸暫停，以致危及生命。

在肌肉持續緊張收縮的基礎上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體，均可誘發全身肌群的痙攣和抽搐。

發作時神志清楚。

4。其他

少數病人僅有區域性肌肉持續性強直。

新生兒——不能啼哭和吸吮乳汁、活動少、呼吸弱甚至呼吸困難。

【治療原則】

1。清除毒素來源：徹底清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，並充分引流。

2。中和遊離的毒素

①注射破傷風抗毒素：儘早使用。劑量不宜過大，以免引起血清反應。用藥前應做皮試。

②深部肌內注射破傷風人體免疫球蛋白一次。

3。控制並解除痙攣

目的——使病人鎮靜，減少對外界刺激的敏感性而控制並解除痙攣。包括：

保持環境安靜，減少一切不必要的刺激。

交替使用鎮靜及解痙藥物。常用：

水合氯醛保留灌腸；苯巴比妥鈉肌內注射

。

地西泮肌注或靜滴。嚴重者，可用冬眠1號合劑經靜脈緩慢滴入。

痙攣發作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜脈注射。

新生兒——慎用鎮靜解痙藥物，可用洛貝林、尼可剎米。

4。防治併發症

包括保持呼吸道通暢，給予支援療法和應用抗生素。

【護理措施】

1。一般護理——注意！有可考性。

（1）環境要求：

隔離病室，溫度18～20℃

，保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪聲。說話、走路都要低聲、輕巧，治療、護理等各項操作儘量集中，可在使用鎮靜藥30分鐘內進行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。

（2）

嚴格隔離消毒，有傳染性，應執行接觸隔離：

護理人員穿隔離衣。

病人的用品和排洩物——消毒。

所有器械、敷料均需專用。

使用後：

器械——0。5%有效氯溶液浸泡30分鐘，或1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗後高壓蒸汽滅菌；

敷料——焚燒；

大單布類——送環氧乙烷室滅菌後再送洗衣房清洗、消毒。

2。呼吸道管理

對抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴重病人，應儘早行氣管切開，以便改善通氣，及時清除呼吸道分泌物，必要時進行人工輔助呼吸。在緊急狀態下，在氣管切開前，可行環甲膜粗針頭穿刺，並給予吸氧，保證通氣。

3。進食應少量多次，以免引起嗆咳、誤吸。

4。保護病人，防止受傷

（1）防止病人墜床：使用帶護欄的病床。

（2）採用保護措施：

約束帶固定病人，防止痙攣發作時墜床和自我傷害；

關節部位放置軟墊保護關節，防止肌腱斷裂和骨折；

用合適牙墊，防止舌咬傷。

5。健康教育

出現下列情況應及時注射破傷風抗毒素：

①任何較深的外傷切口，如木刺、鏽釘刺傷；

②傷口雖淺，但沾染人畜糞便；

③醫院外的急產或流產，未經消毒處理者；

④陳舊性異物摘除術前。

【實戰演習·自己做題】

沖洗破傷風病人傷口時可以用

A。生理鹽水B。75%酒精C。3%過氧化氫D。10%硝酸銀溶液E。5%碳酸氫鈉溶液

『正確答案』C

『答案解析』破傷風病人清除毒素來源：徹底清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，並充分引流。

菌血症的主要臨床特點是

A。有轉移性膿腫B。血細菌培養陰性C。常伴有營養不良表現D。血細胞計數下降E。寒戰後高熱呈稽留熱

『正確答案』E

『答案解析』菌血症：突然劇烈寒戰後，出現40～41℃的高熱，因致病菌在血液中持續存在和不斷繁殖，體溫每日波動在0。5～1。O℃左右，呈稽留熱。眼結膜、黏膜、面板瘀血點。血細菌培養（+）。一般不出現轉移性膿腫。

男性，37歲，小腿部感染形成區域性膿腫後又出現弛張熱，需做血培養，最佳抽血時間為

A。任何時間B。高熱、寒戰時C。發熱間歇期D。輸入抗菌藥時E。輸入抗菌藥後

『正確答案』B

『答案解析』弛張熱是膿毒血癥的表現，在寒戰、高熱時採血送細菌培養常為陽性。

破傷風病人發病的最早期表現是

A。苦笑面容B。頸項強直C。張口困難D。角弓反張E。呼吸困難

『正確答案』C

『答案解析』破傷風病人起始表現為咀嚼不便、張口困難，隨後牙關緊閉。

下列關於特異性感染特點的敘述正確的是

A。均有紅腫熱痛和功能障礙B。同一種致病菌可引起同一種特定感染C。不同致病菌可引起同一種疾病D。手術後感染多屬此類E。一種致病菌只能引起一種特定感染

『正確答案』E

『答案解析』特異性感染：是指由一種特定的致病菌引起一種特定性的感染，有特定的臨床表現和治療方法。

屬於特異性感染的是

A。癤B。丹毒C。菌血症D。破傷風E。闌尾炎

『正確答案』D

『答案解析』特異性感染：是指由一種特定的致病菌引起一種特定性的感染，有特定的臨床表現和治療方法。例如破傷風感染。非特異性感染：又稱化膿性或一般性感染。手術後感染多屬此類。

破傷風感染髮作最主要的條件

A。開放性損傷B。多種細菌感染C。人體抵抗力低下D。創口內無氧環境E。細菌直接侵入傷口

『正確答案』D

『答案解析』缺氧環境是破傷風發病的主要因素。

革蘭陰性桿菌引起全身化膿性感染後，病人出現的三低現象之一是

A。體溫下降B。精神萎靡C。高血壓D。脈搏減弱E。血紅細胞計數低

『正確答案』A

『答案解析』。G-桿菌感染多見於腸道、膽道、泌尿道感染和大面積燒傷時。臨床特點為全身寒戰或間歇發熱、四肢厥冷和“三低”現象（體溫不升、低血白細胞計數、低血壓），早期即可發生感染性休克，且持續時間長。

A3/A4型題

（1～2題共用題幹）

男性，33歲，左小腿被鏽鐵釘刺傷一段時間後出現乏力，頭痛、打哈欠，繼而有張口困難，蹙眉和苦笑面容等表現，全身肌肉陣發性痙攣，但神志一直清醒，診斷為破傷風。

1。對於已經發生破傷風者，治療的中心環節是A。控制痙攣B。徹底清創C。應用抗生素D。中和遊離毒素E。維持水電平衡

『正確答案』A

『答案解析』對於已經發生破傷風者，治療的中心環節是控制痙攣。

2。痙攣嚴重發作時，應特別注意觀察病人是否發生了

A。脫水B。窒息C。心衰D。肌肉損傷E。呼吸性酸中毒

『正確答案』B

『答案解析』痙攣嚴重發作時，應特別注意觀察病人是否發生了窒息。

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