扁桃體多大算肥大？幾度大會建議切除？

大有大的難處；而小，未必就能倖免——關於扁桃體切不切的常見困惑，在這裡大多都能得到解決。——源：微博@耳鼻喉科包偉晶

扁桃體作為參與構成淋巴內環的淋巴器官之一，出生就存在，並且會隨著成長過程所遭遇的各類上呼吸道病原體感染或周圍組織/器官的炎性累及，而出現一定程度的增生。

而除了感染性、炎性因素所致外，扁桃體的增生程度還取決於遺傳因素，這也解釋了為什麼不同個體在相似的條件下所呈現出來的扁桃體大小都不盡相同：有些孩子的扁桃體似乎沒怎麼經受感染就增生顯著，而有些經常發炎的扁桃體卻並不顯得臃腫。

就診時經常聽到的“扁桃體2度大”究竟是多大？

要解答這些問題，首先需要對扁桃體大小的臨床分度有個直觀的認識。

一、常見的分度法是將扁桃體大小分為3度：

1度：扁桃體位於扁桃體窩內、未超出顎咽弓（後弓）；

2度：扁桃體超出顎咽弓，但未達到咽部中線；

3度；達到或越過咽部中線。

（臨床常用的扁桃體3度分割法。）

由圖可見，2度扁桃體的橫徑跨度是很大的：稍微超出顎咽弓是2度，增生到無限接近咽中線的還是2度（如下圖，左右側的扁桃體都在2度範圍內）。因此當只是告知“扁桃體2度大”時，被告知者並不能憑此資訊就直觀想象出這樣的扁桃體究竟有多大。

（左右側扁桃體均屬於2度範圍。）

二、更為精確的分度法是把扁桃體大小分為0 - 4+的5度：

0 ：扁桃體完全位於扁桃體窩內；

1+：扁桃體超出扁桃體窩，但佔以顎舌弓（前弓）為界的咽腔橫徑的25%之內；

2+：扁桃體佔咽腔橫徑的26%-50%；

3+：扁桃體佔咽腔橫徑的51%-75%；

4+：扁桃體佔咽腔橫徑的76%-100%。

‘（更為精確的5度分割法。）

顯然這種分度法會更為精準且直觀，比如要是被告知扁桃體達到3+，那麼就能更準確地獲知咽腔剩下的橫徑空間已不到50%；而按照之前的3度分割法，這裡的1+ 至 4+的大部分都屬於2度範疇。

因此就診時常聽到的“扁桃體2度大”的描述因其太過模糊而大抵已失去了指導臨床診斷和治療的實際意義。

那麼扁桃體增生到何種程度算肥大？

診斷扁桃體肥大的目的是為了更好地指導臨床治療，比如可能會被建議行手術切除。那麼在常用分度法中，扁桃體增生到接近咽中線的2度甚至達到3度就算“肥大”了嗎？或者在五度分法中達到3+以上就算“肥大”嗎？

其實都不算。

我們務必需要釐清的地方在於：扁桃體的體積大小永遠都不是決定其是否手術的強指徵。換言之，無論看起來多大的扁桃體，只要它沒有引起包括影響吞嚥或呼吸、或導致音質改變、或引起阻塞性睡眠暫停（OSA）等臨床症狀，那麼它們就不是問題扁桃體，也就不能被稱為“肥大扁桃體”。

只有當增生較明顯的扁桃體已引起上述臨床症狀或達到其他手術指徵時（比如反覆感染等——關於扁桃體手術指徵可翻看之前的微博），才能診斷為有意義的“扁桃體肥大”，也才會考慮行手術切除。

那麼在兒童OSA的診治中，扁桃體不大就不會有切除的顧慮了嗎？

也並不是。

對於存在中度及以上阻塞性睡眠呼吸暫停無其他健康問題的扁桃體（和/或腺樣體）肥大兒童，扁桃體（和/或腺樣體）切除術應被當作是治療的一線方案——此時增生較明顯的扁桃體就有明確的切除指徵。

而對於存在中度及以上阻塞性睡眠呼吸暫停但無明顯扁桃體（和/或腺樣體）肥大的兒童、同時也不存在可能致上氣道堵塞的其他因素如肥胖時，扁桃體（或伴腺樣體）切除也應被考慮到——因為即便參與構成淋巴內環的扁桃體和/或腺樣體看起來增生並不明顯，但在這種情況下它們仍可因佔據相當大的上氣道空間而導致一定程度的堵塞，而這種程度的堵塞也很可能就是造成OSA的主要原因。

只是當出現睡眠呼吸不良事件的嚴重程度與扁桃體大小之間所呈現的關係存在不對等時（即症狀與體徵出現分離時），會建議先完善多導睡眠監測（PSG）檢查，透過PSG能直觀評估夜間發生上氣道堵塞相關不良事件的頻率及乏氧的程度，以進一步驗證睡眠時的上氣道堵塞程度，再據此決定是否需要手術切除扁桃體。

總結一下：

1、扁桃體多大都不算肥大，除非增生的扁桃體已引起上氣道堵塞等臨床症狀；

2、增生較明顯的扁桃體不一定需要手術，而沒有明顯增生的扁桃體也未必就能避免手術；

3、扁桃體是否需要切除，要結合臨床症狀、查體所見、必要時相關輔助檢查（如多導睡眠監測）等進行綜合考量。