梨狀肌綜合徵的診斷及治療
梨狀肌綜合徵（piriformis syndrome）是由梨狀肌壓迫坐骨神經導致的坐骨神經痛（sciatica）。這是引起坐骨神經痛的一種相對少見，但並非無關緊要的病因。由於腰痛和臀部疼痛的鑑別診斷很多，許多診斷又有重疊的症狀，使梨狀肌綜合徵的診斷變得複雜。
一、梨狀肌綜合徵的定義
亦稱梨狀肌損傷、梨狀孔狹窄綜合徵或坐骨神經出口綜合徵。係指因梨狀肌發生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經的梨狀孔出口狹窄，從而使透過該孔的坐骨神經和其他骶叢神經及臀部血管遭受牽拉、壓迫併產生相應的臨床症狀。本病是引起乾性坐骨神經痛常見的原因之一。
圖示：P：梨狀肌（piriformis muscle），SN：坐骨神經（sciatic nerve），SP：骶叢，STL：骶結節韌帶，SG：上孖肌，OI：閉孔內肌，IG：下孖肌
二、梨狀肌解剖
1、梨狀肌
梨狀肌起自小骨盆的內面，始於S2-4椎的前面，透過坐骨大孔出骨盆進入臀部，處於股骨大粗隆與坐骨結節之間，以狹細的肌腱止於股骨大粗隆尖，開如梨狀。梨狀肌將坐骨大孔分隔為兩部分，即梨狀肌上、下二孔。
梨狀肌主要作用是協同其它肌肉完成大腿的外展、外旋。
坐骨神經是人體最粗大的神經，起始於腰骶部的脊髓，途經骨盆，並從坐骨大孔穿出，抵達臀部，然後沿大腿後面下行到足。
2、梨狀肌周圍結構
3、梨狀肌周圍斷層解剖
三、梨狀肌綜合徵的病理基礎
梨狀肌與坐骨神經的解剖關係密切， 當其發生
變異
時， 將導致坐骨神經受壓迫或刺激而產生梨狀肌綜合徵， 此種異常也是梨狀肌綜合徵導致坐骨神經痛的主要原因 。
臀部
外傷出血、粘連、瘢痕形成;注射藥物
使梨狀肌變性、纖維攣縮；均可損傷梨狀肌
四、梨狀肌綜合徵的臨床表現
患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的症狀為
臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經支配區的放射痛（81.9%）
，咳嗽、噴嚏或腹壓增加會加重疼痛，嚴重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，
部分患者伴有性功能障礙或會陰部麻木，是因上述陰部神經受刺激導致的
。由於中國人這方面比較隱晦，所以問病史時，應反覆詢問確認。
五、梨狀肌綜合徵的診斷
1、梨狀肌綜合徵的診斷標準
（1）有臀腿痠脹、疼痛、麻木的症狀；
（2）梨狀肌投影區（環跳穴附近）可觸及索條狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）；
（3）直腿抬高試驗可呈陽性， 但直腿抬高60°以上疼痛減輕；
（4）“4”字實驗予以外力拮抗可加重或誘發坐骨神經痛， 臀部壓痛處TIN EI 徵陽性；
（5）X線、C T 檢查或MRI 檢查排除結核、腫瘤、腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症等。
2、梨狀肌綜合徵的體格檢查
雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合徵，但體格檢查有助於支援梨狀肌綜合徵的診斷，並有助於從鑑別診斷中排除其他症狀非常相像的診斷。當懷疑梨狀肌綜合徵時，應對腰部、骨盆、臀部和下肢進行全面檢查，包括視診、運動範圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據患者的症狀而進行的特殊檢查。
1、臀部壓痛（觸診）
梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或瀰漫性肌束隆起。
圖示：
觸診臀肌深間隙
。（A）坐骨大切跡（黑色輪廓）。梨狀肌（以紅色表示）和坐骨神經（以黃色表示）。（B）坐骨外側（實心紅線）。膕繩肌（紅線）和坐骨神經（以黃色表示）。（C）坐骨內側。骶結節韌帶（以藍色表示）和陰部神經（黃線）。
2、梨狀肌緊張試驗
患者仰臥位於檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。
3、直腿抬高試驗
患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。
4、FAIR test
(Flexion, adduction and internal rotation)
患者取側臥位，面向檢查者。檢查者用一隻手抓住腳踝，另一隻手按壓臀部，使患肢彎曲、內收和內旋，產生臀部疼痛及放射痛為陽性。
5、Seated piriformis stretch test
病人坐在檢查臺邊緣。髖關節屈曲而膝關節伸直。當觸診坐骨大切跡時，檢查者內旋內收患肢以引發症狀。
6、Active piriformis test
患者取側臥位，將腳後跟蹬向桌面，並主動外展外旋（黃色箭頭）對抗阻力（橙色箭頭）。檢查者將一隻手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。
3、梨狀肌正常影像學表現
①MRI 梨狀肌位於臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起於第2～4 骶椎前面骶孔外側緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔，止於股骨大粗隆，肌組織訊號均勻，T1WI、T2WI均為等訊號。坐骨神經在T1WI與肌肉呈相同訊號，T2WI較肌肉訊號稍高，可清楚顯示坐骨神經與梨狀肌的關係。
②CT 梨狀肌位置及毗鄰同①，呈正常肌肉組織密度，左、右側梨狀肌寬度相同，無肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經密度與肌肉密度相同。
③超聲梨狀肌位置及毗鄰同①，縱斷面呈自內上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫斷面呈半圓、三角形，內呈細小均勻光點狀回聲，肌外膜平滑，內部紋理清晰。梨狀肌下緣不規則的低迴聲帶為梨狀肌下孔，其間可見坐骨神經橫切面，呈高回聲結節狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內部有多條平行排列但不完全連續的低迴聲區及分隔其間的強回聲帶。
④肌電圖梨狀肌肌電圖訊號無異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時頻分析（IMPF）和複雜度C（n）等指標的變化斜率均未見異常。
4、梨狀肌綜合徵的影像診斷
①MRI 急性期患側梨狀肌較對側肥大（橫、縱斷面徑線大於2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI 序列呈低或等訊號，在SET2WI和FS 序列上呈高訊號），周邊肌間積液， 附著著點骨質水腫挫傷或附著點部分骨質撕脫分離；慢性修復期梨狀肌訊號為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜訊號影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小， 肌纖維明顯變薄纖細， 周邊組織脂肪化影像改變。
②CT 患側梨狀肌較對側明顯肥大（橫斷面直徑大於2 mm），邊界模糊，與坐骨神經分界不清。
③超聲患側梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側增大，增厚（厚度差大於2 mm），包膜回聲增強，邊界欠清晰，不規整，內部回聲減低，可見增粗光點，分佈欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內部線性回聲連續性中斷。
④肌電圖患側梨狀肌出現F 波和H 反射在坐骨神經分佈區延長，當患側下肢處於屈曲，內收和內旋位置時，可測出H 反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時頻分析（IMPF）和複雜度C（n）等指標的變化斜率明顯增大，骨神經支配肌出現纖顫、正尖波。
5、梨狀肌綜合徵的鑑別診斷
① 與椎間盤突出症而引起的坐骨神經疼痛相鑑別， 梨狀肌綜合徵的主要表現是坐骨神經疼痛， 腰椎椎間盤突出症在MRI 片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應的硬膜囊緣及馬尾神經根袖影像， 無梨狀肌腫脹影像改變。
② 與蜂窩組織炎及膿腫相鑑別，MRI 可以清楚分辨臀部肌肉的形態， 邊界及部分組織型別， 透過不同的序列可以分辨出炎症水腫及膿腫及肉芽腫訊號影像。
③與腫瘤等佔位性病變相鑑別，MRI可以顯示腫瘤內部的訊號可以鑑別腫塊佔位還是炎症水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結。
六、梨狀肌綜合徵的康復治療
1、梨狀肌壓揉
對梨狀肌進行起止點壓揉，並且也可以在梨狀肌拉伸的狀態下進行壓揉。
2、梨狀肌拉伸
病人仰臥，治療側的髖部和膝部屈曲，治療師一手抓住膝蓋，並儘可能的屈曲髖關節，並外旋45到60度，用前臂貼著小腿並將小腿擺在內收位置，稍微下壓以防止髖部抬起；另一手放在肌肉終點處往肌腹方向來拉伸梨狀肌。
注：梨狀肌雖有外旋功能，但是在拉伸中並沒有將髖部內旋，其主要原因是梨狀肌在髖部屈曲超過90度時變成內旋肌。（根據梨狀肌起止點進行分析）
3、鐳射磁治療
透過深層鐳射磁場治療達到消炎解痙的治療
可以增加酶的活性、促進內分泌、改善神經系統傳導(鎮靜止痛)、高強度脈衝磁
可以使粗纖維興奮，從而關閉疼痛傳入的閘門（門控理論gate- control theory），緩解疼痛。這些作用
在常年的臨床應用上已經得到了佐證。
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4、MET治療
以下兩種方法選擇自己更舒服的一種方式就可以。
如圖所示，治療師一隻手固定患者骨盆，患者一隻腳屈膝至90度，治療師另一隻手將患者的小腿向外下壓至有阻力時，讓患者對抗治療師阻力（按照箭頭方向使力），維持10秒。然後放鬆10秒，治療師再一次下壓至有阻力時，患者進行對抗，重複3次。
如圖所示，患者一條腿交叉至對側，治療師一手固定骨盆，一手在膝蓋處下壓至有阻力時，患者對抗治療師下壓的阻力（按照箭頭方向使力），保持10秒，重複3次。
5、梨狀肌綜合徵自我康復訓練
利用泡沫軸去按壓梨狀肌，每組（每邊）持續滾動50-60秒，一次做3組。力度範圍在你覺得有些疼，但可以忍住的舒適範圍即可。
6、筋膜放鬆機深層放鬆
透過輸出的大量振波，每分鐘3600轉的敲擊，可以穿透肌肉內層提高治療的有效性，可輕鬆穿透最厚的肌肉，於5～8鍾內完成全身按摩，在短時間完成治療並且不會傷害使用者。可更換的按摩頭套件，熱能探頭搭配塗抹按摩油後，在熱推效果更加。對於深層的梨狀肌達到放鬆效果。
