危重患者評估之APACHEⅡ評分

1978年在美國健康治療財政署（U。S．Health Care Finacial Administration）的資助下， 由華盛頓大學醫學中心的Knaus醫生領導的研究小組開始進行評分的研究工作，經過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組於1981年提出了APACHE原型（即APACHEⅠ）。Knaus在臨床研究的基礎上對APACHEⅠ評分系統進行了刪繁就簡的改進，以使其進一步完善、更加實用，於1985年推出了APACHEⅡ。它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預後越差，病死率越高。

· 一、APACHEⅡ ·

APACHEⅡ由急性生理引數（APS）、慢性健康狀況（CHS）和年齡三部分組成。

APS要求在患者入ICU後的前24小時，檢查並記錄其11項生理學引數，選擇這些引數的最差值進行評分，每項引數的分值0～4分（急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。），各項分值之和加上格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（15減去實際GCS評分）即為急性生理狀況評分（APS），最低0分，最高60分；慢性健康狀況評分（CHS）則是指患者人ICU前3—6個月的健康狀況，最低0分，最高5分；年齡最低0分，最高6分。總分值範圍為0—71分，分值越高病情越重。

· 1.1 APS·

APACHE發展的基礎是這樣一個假設，即急性疾病的嚴重程度可以透過量化多種生理變數的異常程度來衡量。從而檢測和治療危及生命的急性生理紊亂，因此，經過挑選及刪減，以12項指標來表示急性生理評分（APS）。

格拉斯哥昏迷評分是神經功能的指標。因為腎功能喪失也是一個很差的預後指標，提高了血清肌酐的權重，急性腎功能衰竭時Cr分值加倍，並且如無血氣分析，則以靜脈血碳酸氫根HCO3濃度代替動脈血pH；FiO2≥0。5時只記錄（A—a）D2，FiO2<0。5時只記錄PaO2。

· 1.2 年齡和慢性健康問題·

年齡和嚴重的慢性健康問題反映了生理儲備的減少，年齡是急性疾病死亡的一個有充分證據的危險因素，同時研究發現非手術和行急診手術入院患者因先前器官系統功能不全而死亡的風險大大高於擇期手術的入院患者。這些前器官系統功能不全包括

心血管系統：休息或輕微活動時出現心絞痛或心功能不全的表現，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部囉音等，或符合美國紐約心臟病協會制定的心功能IV級標準。

呼吸系統：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發性紅細胞增多症，嚴重肺動脈高壓（＞5。33kPa），或需呼吸機支援。

肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。

腎臟：接受長期透析治療。

免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。

因此，有嚴重慢性器官系統功能障礙的未手術患者或行急診手術住院患者均可評5分，而擇期手術住院患者只能評2分。

· 二、APACHEⅡ的臨床應用 ·

APACHEⅡ在目前危重病臨床中得到廣泛應用，主要用於：

（1）根據病情，制定合理有效的治療方案；

（2）選擇適當的手術時機；

（3）評價醫療措施是否有效；

（4）醫療質量的監控；

（5）人住ICU的時間；

（6）醫療費用的控制；

（7）有效控制組間的可比性；

（8）科研的需要；

（9）指導ICU資源的合理利用；

（10）更好的預測預後；

（11）對個體和群體死亡風險進行預測；

（12）根據病情進行分類，比較治療效果；

（13）有助於評比和考核不同醫院ICU的醫療質量。

· 2.1 評估病情·

研究發現，危重病人實際所需的監測、治療水平與APACHE-Ⅱ評分有密切關係，評分越高，所需的監測治療密度越大，而對於評分較低的所謂“低風險監護收容”（low-risk monitored admission）成員，預測和實際結果均不需要特別的監護。

· 2.2 評估療效·

動態危重疾病評分來觀察藥物療效和醫護措施的效果能夠提供明確的量化資料，利用不同的評分方法從任何一個角度來進行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯合應用防治腹腔內感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關。APACHEⅡ分值高，提示預防腹腔感染的失敗率高。

· 2.3 評價與入住ICU時間·

許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護）時間及住院時間明顯相關。早期確診MODS和每日進行MODS評分，有助於預測疾病的發展趨勢，預防和控制向臟器功能不全的發展，對於減少住院時間是非常重要的。對於危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發生強烈預示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關。

· 2.4 預測預後 ·

許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預後及嚴重併發症關係密切。有的併發症的發生是疾病本身發展的一個部分，但有些併發症是能夠預防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態地進行疾病評價能夠促進併發症的預防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發現併發症的先兆或早期併發症，便於預防併發症的發展。

· 參考文獻 ·

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